AGUA DE BEBIDA EN EL LACTANTE
Vitoria Miñana, Isidro
Sección de Nutrición Infantil. Hospital de Xàtiva.
Valencia.
INTRODUCCION
Entre el 60 y el 80 % del peso corporal del lactante es agua, lo que explica
las elevadas necesidades de esta época de la vida (150 ml/Kg/día).
La principal fuente de agua es la ingestión de agua de bebida como
tal o la empleada durante la preparación culinaria. Las necesidades
de agua se relacionan con el consumo calórico (100 ml/100 Kcal).
Así, el lactante normal necesita del 10 al 15 % del peso corporal
diario frente al adulto que precisa sólo del 2 al 4 % (1).
Cualquier recomendación sobre componentes ideales del agua para lactantes
debe asumir la limitación de los conocimientos sobre los efectos
de muchos de sus compuestos (2,3). Esta revisión pretende centrarse
en aquellos temas más estudiados (sodio, necesidad de hervir, flúor,
nitratos y calcio) ya que su interpretación parece más comprensible
a la luz de los cambios de los últimos años . Sin embargo,
habrá que estar abiertos al papel de los nuevos contaminantes del
agua (trihalometanos, herbicidas y compuestos orgánicos volátiles)
así como al de los metales pesados (plomo, selenio,…).
Recientemente se ha actualizado la normativa española sobre aguas
de consumo humano (ACH) (4) así como sobre las aguas de bebida envasada
(ABE) (5). Las ACH no pueden contener ningún tipo de microorganismo,
parásito o sustancia en una cantidad o concentración que pueda
suponer un riesgo para la salud humana.
Por su parte, las ABE pueden ser (5) aguas minerales naturales (AMN),aguas
de manantial (AM) ,aguas preparadas (AP) y aguas de consumo público
envasadas
Todas las ABE sean de tipo AMN, AM o AP deben estar tanto en el punto de
alumbramiento como durante su comercialización, exentos de:
· Parásitos y microorganismos patógenos
· Escherichia coli y otros coliformes, y de enterococos en 250 ml
de la muestra examinada
· Clostridios sulfitoreductores, en 50 ml.
· Pseudomonas aeruginosa en 250 ml. de la muestra examinada.
CLORUROS, SODIO Y POTASIO EN LAS AGUAS Y ALIMENTACION DEL LACTANTE
Según Fomon (6),en los primeros cuatro meses de vida los requerimientos
estimados y la ingestión recomendable de Cl- ,Na+ y K+ son las indicadas
en la tabla 1. La leche humana aporta 60-120 mg de Na+/día (1 mEq/100
Kcal) (7) y no deberían emplearse valores inferiores, sobre todo
en pretérminos, pues pueden tener una reducción temporal de
la capacidad de retención de sodio (8).
Tabla 1.- Requerimientos estimados e ingestiones recomendadas de cloruros, sodio y potasio de 0 a 4 meses (6).
|
CRECIMIENTO |
PERDIDAS |
REQUERIMIENTO |
INGESTION RECOMENDADA |
|
Cloruro |
29 |
45 |
74 |
78 |
|
Sodio |
27 |
24 |
51 |
54 |
|
Potasio |
36 |
42 |
78 |
82 |
Los lactantes menores de 3-4 meses tienen una capacidad disminuida de
excreción de sodio por su menor velocidad de filtración glomerular
y su incapacidad de transporte tubular. Además, con el aporte limitado
de agua del biberón, la capacidad de concentración renal se
convierte en el factor limitante de la excreción de minerales. Cada
mEq de iones Na+ ,K+ y Cl- contribuye aproximadamente en un miliosmol a
la carga renal de solutos (9). Por tanto, y para evitar sobrecarga salina,
debe restringirse el contenido mineral de las fórmulas de inicio
(FI), de modo que sea inferior al de la leche de vaca y semejante al de
la leche humana madura. Basándose en el considerable coste en la
fabricación que supone la desmineralización, la E.S.P.G.A.N.
recomienda la dilución de la leche de vaca hasta un determinado contenido
proteico, resultando así un límite máximo de 12 mEq/l
de Na+ (1´76 mEq por 100 Kcal) y 50 mEq/l para la suma de iones de
Cl- ,Na+ y K+ (10) para la FI.
En el segundo semestre de la vida, la capacidad de excreción renal
de sodio es 5 veces la del neonato (11) y la capacidad de concentración
renal alcanza un 75 % del valor del adulto (12). Por tanto, los límites
superiores para fórmulas de continuación (FC) son menos restrictivos
: sodio 0,7 - 2,5 mEq/100 ml; potasio 1,4 - 3,4 mEq/100 ml y cloruros 1,1
- 2,9 mEq/100 ml (13).
Tras las recomendaciones iniciales,se han propuesto modificaciones sobre
la composición de las FC (14),en las que se especifica textualmente
lo siguiente...."En algunas zonas, no se recomienda el uso de agua
del grifo para la preparación de la fórmula "...."Los
valores enunciados para la composición de la fórmula se refieren
a los productos en el momento de su utilización" .Es decir,
el aporte de los iones cloro, sodio y potasio, es el resultado de la suma
de la propia fórmula y el del agua utilizada.
En un trabajo previo (15) se demostró que en 106 de 363 poblaciones
españolas estudiadas, la preparación del biberón con
agua del grifo supera los límites máximos de aporte de Na+
con 6 FI comercializadas. Hay 53 poblaciones en las que la preparación
sería incorrecta con, por lo menos, 3 FI. Este problema va a ser
mayor en los próximos años al menos en las zonas costeras
de nuestro país donde la presión demográfica creciente
exige del aforo de nuevos pozos en zonas más próximas a la
costa con la consiguiente salinización de los acuíferos.
En cuanto a las FC, y a pesar de que los límites son menos exigentes,
había 27 poblaciones en las que 9 FC sobrepasarían los límites
máximos de aporte de sodio.
Respecto a las ABE, de las 83 ABE había al menos 7 con más
de 75 mg/l de sodio, lo que implica la preparación incorrecta de
al menos 8 FI comercializadas de nuestro país. Respecto a la reconstitución
de FC, sólo las 3 ABE con más de 300 mg/l de sodio, plantearían
problemas impidiendo una reconstitución correcta en por lo menos
17 FC. En la tabla 2 se indican los aportes de sodio de las fórmulas
para lactantes actualmente comercializadas y en la tabla 5 se indica la
composición de 118 ABE comercializadas.
Tabla 2.- Contenido en sodio de las fórmulas de inicio y de continuación reconstituidas en comparación con el contenido máximo recomendado por la ESPGAN (10)
|
Formula de inicio |
Formula de continuación |
||||
Nombre Comercial |
Sodio mEq/100 ml
|
Nombre Comercial |
Sodio mEq/100 ml
|
||
Contenido |
Diferencia |
Contenido |
Diferencia |
||
|
Adapta 1 |
0.8 |
0.4 |
Adapta 2 |
1.2 |
1.3 |
Almirón inicio |
0.8 |
0.4 |
Amirón 2 |
1.2 |
1.3 |
|
Aptamil 1 |
0.8 |
0.4 |
Aptamil 2 |
0.9 |
1.6 |
Auxolac 1 |
0.8 |
0.4 |
Auxolac 2 |
1.4 |
1.1 |
|
Bledina 1 |
0.9 |
0.3 |
Bledina 2 |
1.3 |
1.2 |
Blemil 1 plus |
0.9 |
0.3 |
Blemil 2 plus |
1.8 |
0.7 |
|
Blemil 1 plus forte |
1.1 |
0.1 |
Blemil 2 plus forte |
1.8 |
0.7 |
Conformil 1 |
1.0 |
0.2 |
Conformil 2 |
1.3 |
1.2 |
|
Enfalac 1 |
0.8 |
0.4 |
Enfalac 2 |
1.2 |
1.3 |
Enfalac 1 premiun |
1.2 |
0 |
Enfalac 2 premiun |
1.1 |
1.4 |
|
Hero baby 1 |
1.0 |
0.2 |
Hero baby 2 |
1.6 |
0.9 |
Miltina 1 |
1.1 |
0.1 |
Miltina 2 |
1.4 |
1.1 |
|
Miltina plus |
1.1 |
0.1 |
|
|
|
Nativa 1 |
0.7 |
0.5 |
Nativa 2 |
1.4 |
1.1 |
|
Nidina 1 |
0.7 |
0.5 |
Nidina 2 |
1.4 |
1.1 |
Nidina 1 confort |
0.7 |
0.5 |
Nidina 2 confort |
1.5 |
1.0 |
|
Nidina 1 start |
0.7 |
0.5 |
|
|
|
Novalac 1 |
0.8 |
0.4 |
Novalac 2 |
1.4 |
1.1 |
|
Nutribén SMA |
0.7 |
0.5 |
Nutribén cont. |
1.5 |
1.0 |
Sandoz Natur 1 |
0.8 |
0.4 |
Sandoz Natur 2 |
1.2 |
1.3 |
|
Similac 1 |
0.8 |
0.4 |
Similac 2 |
0.8 |
1.7 |
El valor limitante de Na+ en agua para reconstituir correctamente todas
las FI en España es aproximadamente 25 mg/l (exactamente 22,99 mg/l)
ya que el valor máximo de sodio en 100 ml. de fórmula reconstituida
es de 1,1 mEq/l (la diferencia con el límite máximo de la
E.S.P.G.A.N. es de 0,1 mEq/l) .En las FC, el valor limitante aproximado
de Na+ es mucho mayor, pues el valor máximo de sodio en 100 ml. de
fórmula reconstituida es de 1,8 mEq (la diferencia con el límite
máximo de la E.S.P.G.A.N. es de 0,7 mEq/l).
¿CUANTO TIEMPO DEBE HERVIRSE EL AGUA PARA PREPARAR LOS BIBERONES?
En sus dos primeras ediciones de la Guía de Salud Materno-Neonatal
(16) se recomendaba que “se prepare el biberón con agua potable
siempre hervida (unos 10 minutos) y templada”.
La ebullición del agua potable durante 10 minutos aumenta la concentración
de sodio unas 2,5 veces (17) con lo que la reconstitución de las
FI con agua potable supera fácilmente el límite de sodio indicado
antes. Según el estudio referido anteriormente (15), 52 de 106 ciudades
españolas, sobre todo de las zonas costeras, tienen agua potable
con cifras de sodio superiores a 100 mg/l (0,4 mEq/100 ml), por lo que habría
que elegir una fórmula que contenga menos de 0,8 mEq/100 ml de sodio,
condición que sólo ocurre en 5 de 21 FI comercializadas en
nuestro país (tabla 2). Además, el agua hervida durante 10
minutos multiplica por 2,4 la concentración de nitratos (18), con
lo que habría un riesgo adicional de metahemoglobinemia.
Pero, ¿realmente se necesita hervir el agua potable para preparar
los biberones? La respuesta debe razonarse en función de la desinfección
del agua potable. El tratamiento desinfectante del agua incluye generalmente
la cloración. Las condiciones normales de cloración reducen
un 99,9 % el riesgo de infección por Escherichia coli, Rotavirus,
hepatitis A y poliovirus tipo 1.Sin embargo la dosis debe ser 150 veces
superior para inactivar los quistes de Giardia y 7x106 veces superior para
inactivar los ooquistes de Cryptosporidium (19).Además, en la mayoría
de brotes de criptosporidiasis los abastecimientos se habían sometido
a la cloración (20).
A nivel colectivo para asegurar la ausencia de quistes y ooquistes se necesita
que el agua no solamente se trate con un desinfectante (cloro, hipoclorito
u ozono) sino también que sea filtrada de modo lento (19). A nivel
individual se pueden utilizar filtros que retengan partículas de
menos de 1 micra. Alternativamente, el agua puede hervirse antes de su uso,
siendo este método el más efectivo para inactivar los ooquistes
y según el CDC, la ebullición del agua durante un minuto aseguraría
la inactivación de protozoos, bacterias y virus (20).En este mismo
sentido, la OMS recomienda hervir el agua durante un minuto (desde que empieza
a hervir en la superficie) y añadir 1 minuto por cada 1.000 metros
por encima del nivel del mar (21).Además, y tal como se establece
en la legislación española sobre ACH (4) no se realiza rutinariamente
determinación de parásitos en agua, y tan sólo “si
la determinación de Clostridium perfringens es positiva y exista
una turbidez mayor de 5 unidades nefelométricas, en cuyo caso si
la autoridad sanitaria lo estima oportuno, se determinará Cryptosporidium
u otros parásitos”.Por tanto, al menos en la época del
lactante en que hay un mayor aporte relativo de agua de bebida así
como una menor capacidad inmune, parece prudente no eliminar la práctica
de la ebullición del agua potable.
En resumen, se puede afirmar que con un minuto de ebullición (a nivel
del mar) es suficiente y evita el riesgo añadido de exceso de aporte
iónico. Por ello, se propuso una modificación de la Cartilla
de Salud Materno-Neonatal (22), lo cual se hizo efectivo en la siguiente
edición (23).Indudablemente sigue siendo importante mantener la actual
recomendación de lavarse las manos siempre antes de preparar el biberón.
Una alternativa al hervido del agua potable es el empleo de ABE, que por
definición no contiene microorganismos patógenos ni parásitos.
Probablemente deba mantenerse esta recomendación hasta los 9-12 meses,
ya que a partir de esta edad el lactante gatea y parece incongruente hervir
el agua y no poder evitar que manos sucias del suelo vayan a su boca.
FLUOR EN EL AGUA DE BEBIDA
La administración de flúor puede realizarse de forma sistémica
o tópica. La administración sistémica puede a su vez
hacerse de modo colectivo (fluoración del agua potable) o individual.
En los años 50 era aceptado que el flúor actuaba sobre todo
a nivel sistémico preeruptivo. Por ello, la medida de salud pública
más importante para prevenir la caries fue la fluoración artificial
del ACH. En dicha época se estimaba en 1 mg/l el nivel apropiado
de flúor en el agua de consumo público.
Actualmente asistimos a una creciente preocupación por la fluorosis
dental, situación en la que hay una hipomineralización del
esmalte dental debida a una excesiva ingesta de F durante el desarrollo
del esmalte antes de la erupción (antes de los 6 años de vida).
Las causas más importantes de este aumento de la fluorosis son:
1.-El efecto “en cascada” o amplificador por el que numerosos
alimentos acaban siendo ricos en flúor. Así, el agua fluorada
se usa en la elaboración de bebidas y alimentos, …
2.-La amplia difusión de dentífricos y colutorios muy ricos
en flúor, sobre todo en menores de 6 años en los que puede
no haber un adecuado control de la deglución con lo que el flúor
tópico puede acabar siendo sistémico.
Por tanto, son los países más desarrollados los que más
riesgo tienen de tener fluorosis ya que hay mayor cantidad de alimentos
elaborados con agua fluorada y mayor número de medidas de higiene
dental en niños pequeños (mayor flúor tópico)
.
Hay evidencia científica de que el empleo de los suplementos de flúor
puede ser un factor adicional de la fluorosis. Por ello, aunque actualmente
el Departamento de Salud Pública de Estados Unidos (24) continúa
recomendando las concentraciones que se expresan en la tabla 3 (dosis diarias
recomendadas por la Asociación Dental Americana en conjunción
con la Academia Americana de Pediatría (25) ),solamente lo hace en
referencia a niños con riesgo de caries dental . En este sentido,
tanto la Academia Europea de Dentistas Pediátricos (26),como el Consenso
Canadiense sobre el empleo de flúor en la prevención de la
caries dental (27) recomiendan aportes mucho menores y sólo en los
grupos de riesgo (tabla 4).
Tabla 3.- Recomendaciones de los suplementos de flúor en función
de la concentración de flúor en el agua de bebida, según
la Academia Dental americana y Academia Americana de Pediatría (1.995)
(25)
|
EDAD |
FLÚOR AGUA< 0,3 ppm |
FLÚOR AGUA0,3 - 0,6 ppm |
FLÚOR AGUA> 0,6 ppm |
< 6 meses |
0 |
0 |
0 |
6 meses a 3 años |
0.25 |
0 |
0 |
3 a 6 años |
0.50 |
0.25 |
0 |
> 6 años |
1.0 |
0.5 |
0 |
Tabla 4.- Recomendaciones de los suplementos de flúor en función de la concentración de flúor en el agua de bebida, según la Academia Europea de Dentistas Pediátricos (26) y el Consenso Canadiense sobre el empleo de flúor en la prevención de la caries dental (27)
| EDAD |
FLÚOR AGUA< 0,3 ppm |
FLÚOR AGUA0,3 - 0,6 ppm |
FLÚOR AGUA> 0,6 ppm |
< 6 meses |
0 |
0 |
0 |
6 meses a 3 años |
0.25 |
0 |
0 |
3 a 6 años |
0.50 |
0 |
0 |
> 6 años |
1.0 |
0 |
0 |
Basándose en la ingesta máxima diaria de flúor para evitar la fluorosis dental (70 mcg/kg/día) y en el contenido que aportan la leche artificial y la alimentación complementaria, Fomon concluye que en el primer año de vida el agua debe tener menos de 0,3 mg/l de F (28). A partir del año , sin embargo, y dado que los niveles máximos tolerables son más elevados, no habría ningún inconveniente en recomendar la bebida de agua fluorada (hasta 1 mg/l de F) para aprovechar el efecto tópico y continuado de la bebida. Así pues, si el niño toma ABE deberemos conocer la concentración en flúor del agua empleada (tabla 5) (29).
Tabla 5.- Composición de aguas de bebida envasadas españolas según Vitoria I, Arias T (15) y datos de las etiquetas (*) Ver en documento pdf
NITRATOS EN EL AGUA DE BEBIDA Y RIESGO DE METAHEMOGLOBINEMIA
La toxicidad del nitrato en el lactante se atribuye principalmente a su
reducción a nitrito. El mayor efecto biológico del nitrito
es la oxidación de la hemoglobina (Hb) normal a metaHb, la cual es
incapaz de transportar oxígeno a los tejidos. Tanto la OMS como nuestra
legislación establecen como valor máximo 50 mg/l de nitratos
(4) .Asimismo, se considera que la concentración de nitritos en el
agua debe ser menor de 0,5 mg/l en la red de distribución y menor
de 0,1 mg/l a la salida de la estación de tratamiento de agua potable
y debe cumplirse la condición :
[nitratos en mg/l]/50 + [nitritos en mg/l]/3 < 1
A pesar de todo este exhaustivo control en los nitratos y nitritos en agua
siguen presentándose casos de metahemoglobinemia en nuestro país,
pero fundamentalmente por exposición a purés de verduras conservados
más de 12 horas en la nevera (30) o por la reconstitución
de la fórmula infantil con agua de verduras (31).
CALCIO Y MAGNESIO EN LAS AGUAS DE CONSUMO PÚBLICO
La dureza del agua es un constituyente inespecífico debido principalmente
al Ca, y Mg . Ni nuestra legislación ni la O.M.S establecen un limite
máximo basándose en la falta de evidencia de asociación
entre dureza del agua y salud .
Cuando se revisan las recomendaciones sobre el tipo de agua de consumo público
en la infancia se acostumbra a restarle importancia al calcio. Los dos motivos
fundamentales son los inconvenientes de las incrustaciones en los sistemas
de conducción de las aguas duras así como la posible asociación
entre aguas duras y nefrolitiasis. Sin embargo, el calcio del agua es un
componente nutricional que no debería ser despreciado y más
ante la tendencia de nuestra sociedad de consumir bebidas refrescantes ricas
en fosfatos desde la infancia con lo que hay una menor absorción
de calcio (32,33).
Las aguas duras se someten a menudo a procesos de intercambio iónico
o de ósmosis inversa para eliminar el calcio, generando aguas poco
recomendables por el exceso de sodio o déficit de flúor, respectivamente
.El calcio del agua tiene una biodisponibilidad semejante al de la leche
(34). Por ello, en niños y personas sin nefrolitiasis el agua con
concentración de calcio entre 50 y 100 mg/l puede suponer una fuente
no desdeñable de calcio ya que supone entre el 24 y el 56 % de la
ingesta adecuada recomendada diaria de calcio en el caso del lactante (tabla
6) (35,36) .
En resumen, hay que recordar que tanto el agua como la leche deben seguir
siendo las bebidas básicas en la infancia frente a los zumos de frutas
y las bebidas de refresco cuyo consumo ha aumentado sobremanera en los últimos
años (37).
Como conclusiones, el agua ideal para lactantes debe ser hipomineralizada
para asegurar una reconstitución correcta de la fórmula (<
25 mg/l de sodio para la FI); si es agua potable debe hervirse un máximo
de 1 minuto; si es ABE no precisa su ebullición; debe contener menos
de 0,3 mg/l de flúor (dando suplementos a los mayores de 6 meses
si pertenecen a grupos de riesgo); debe contener la mínima cantidad
posible de nitratos (< 25 mg/l); y nutricionalmente, puede ser interesante
el empleo de aguas con 50 a 100 mg/l de calcio.
Tabla 6.- Porcentaje de ingesta adecuada diaria de calcio aportado por aguas
de bebida cuya concentración en calcio oscile entre 50 y 100 mg/l,
en función de la edad y consumos medios de agua (35, 36)
| Edad |
Ingesta media de agua (ml) |
Ingesta adecuada (mg/día) |
Concentración de Ca en el agua de bebida (mg/l) |
|
| 50 |
100 |
|||
| Porcentaje de ingesta adecuada suministrada por el agua de bebida |
||||
0-5 m |
1.000 |
210 |
24 |
48 |
6-11m |
1.500 |
270 |
28 |
56 |
1-3 a |
1.500 |
500 |
15 |
30 |
4-8 a |
1.500 |
800 |
9 |
18 |
9-13 a |
2.000 |
1.300 |
8 |
16 |
14-18 a |
2.000 |
1.300 |
8 |
16 |
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