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AGUA DE BEBIDA EN EL LACTANTE
Vitoria Miñana, Isidro
Sección de Nutrición Infantil. Hospital de Xàtiva. Valencia.

INTRODUCCION
Entre el 60 y el 80 % del peso corporal del lactante es agua, lo que explica las elevadas necesidades de esta época de la vida (150 ml/Kg/día). La principal fuente de agua es la ingestión de agua de bebida como tal o la empleada durante la preparación culinaria. Las necesidades de agua se relacionan con el consumo calórico (100 ml/100 Kcal). Así, el lactante normal necesita del 10 al 15 % del peso corporal diario frente al adulto que precisa sólo del 2 al 4 % (1).
Cualquier recomendación sobre componentes ideales del agua para lactantes debe asumir la limitación de los conocimientos sobre los efectos de muchos de sus compuestos (2,3). Esta revisión pretende centrarse en aquellos temas más estudiados (sodio, necesidad de hervir, flúor, nitratos y calcio) ya que su interpretación parece más comprensible a la luz de los cambios de los últimos años . Sin embargo, habrá que estar abiertos al papel de los nuevos contaminantes del agua (trihalometanos, herbicidas y compuestos orgánicos volátiles) así como al de los metales pesados (plomo, selenio,…).
Recientemente se ha actualizado la normativa española sobre aguas de consumo humano (ACH) (4) así como sobre las aguas de bebida envasada (ABE) (5). Las ACH no pueden contener ningún tipo de microorganismo, parásito o sustancia en una cantidad o concentración que pueda suponer un riesgo para la salud humana.
Por su parte, las ABE pueden ser (5) aguas minerales naturales (AMN),aguas de manantial (AM) ,aguas preparadas (AP) y aguas de consumo público envasadas
Todas las ABE sean de tipo AMN, AM o AP deben estar tanto en el punto de alumbramiento como durante su comercialización, exentos de:
· Parásitos y microorganismos patógenos
· Escherichia coli y otros coliformes, y de enterococos en 250 ml de la muestra examinada
· Clostridios sulfitoreductores, en 50 ml.
· Pseudomonas aeruginosa en 250 ml. de la muestra examinada.

CLORUROS, SODIO Y POTASIO EN LAS AGUAS Y ALIMENTACION DEL LACTANTE
Según Fomon (6),en los primeros cuatro meses de vida los requerimientos estimados y la ingestión recomendable de Cl- ,Na+ y K+ son las indicadas en la tabla 1. La leche humana aporta 60-120 mg de Na+/día (1 mEq/100 Kcal) (7) y no deberían emplearse valores inferiores, sobre todo en pretérminos, pues pueden tener una reducción temporal de la capacidad de retención de sodio (8).

Tabla 1.- Requerimientos estimados e ingestiones recomendadas de cloruros, sodio y potasio de 0 a 4 meses (6).

 

CRECIMIENTO
mg/día

PERDIDAS
mg/día

REQUERIMIENTO
mg/día

INGESTION RECOMENDADA
mg/día

Cloruro

29

45

74

78

Sodio

27

24

51

54

Potasio

36

42

78

82

 

Los lactantes menores de 3-4 meses tienen una capacidad disminuida de excreción de sodio por su menor velocidad de filtración glomerular y su incapacidad de transporte tubular. Además, con el aporte limitado de agua del biberón, la capacidad de concentración renal se convierte en el factor limitante de la excreción de minerales. Cada mEq de iones Na+ ,K+ y Cl- contribuye aproximadamente en un miliosmol a la carga renal de solutos (9). Por tanto, y para evitar sobrecarga salina, debe restringirse el contenido mineral de las fórmulas de inicio (FI), de modo que sea inferior al de la leche de vaca y semejante al de la leche humana madura. Basándose en el considerable coste en la fabricación que supone la desmineralización, la E.S.P.G.A.N. recomienda la dilución de la leche de vaca hasta un determinado contenido proteico, resultando así un límite máximo de 12 mEq/l de Na+ (1´76 mEq por 100 Kcal) y 50 mEq/l para la suma de iones de Cl- ,Na+ y K+ (10) para la FI.
En el segundo semestre de la vida, la capacidad de excreción renal de sodio es 5 veces la del neonato (11) y la capacidad de concentración renal alcanza un 75 % del valor del adulto (12). Por tanto, los límites superiores para fórmulas de continuación (FC) son menos restrictivos : sodio 0,7 - 2,5 mEq/100 ml; potasio 1,4 - 3,4 mEq/100 ml y cloruros 1,1 - 2,9 mEq/100 ml (13).
Tras las recomendaciones iniciales,se han propuesto modificaciones sobre la composición de las FC (14),en las que se especifica textualmente lo siguiente...."En algunas zonas, no se recomienda el uso de agua del grifo para la preparación de la fórmula "...."Los valores enunciados para la composición de la fórmula se refieren a los productos en el momento de su utilización" .Es decir, el aporte de los iones cloro, sodio y potasio, es el resultado de la suma de la propia fórmula y el del agua utilizada.
En un trabajo previo (15) se demostró que en 106 de 363 poblaciones españolas estudiadas, la preparación del biberón con agua del grifo supera los límites máximos de aporte de Na+ con 6 FI comercializadas. Hay 53 poblaciones en las que la preparación sería incorrecta con, por lo menos, 3 FI. Este problema va a ser mayor en los próximos años al menos en las zonas costeras de nuestro país donde la presión demográfica creciente exige del aforo de nuevos pozos en zonas más próximas a la costa con la consiguiente salinización de los acuíferos.
En cuanto a las FC, y a pesar de que los límites son menos exigentes, había 27 poblaciones en las que 9 FC sobrepasarían los límites máximos de aporte de sodio.
Respecto a las ABE, de las 83 ABE había al menos 7 con más de 75 mg/l de sodio, lo que implica la preparación incorrecta de al menos 8 FI comercializadas de nuestro país. Respecto a la reconstitución de FC, sólo las 3 ABE con más de 300 mg/l de sodio, plantearían problemas impidiendo una reconstitución correcta en por lo menos 17 FC. En la tabla 2 se indican los aportes de sodio de las fórmulas para lactantes actualmente comercializadas y en la tabla 5 se indica la composición de 118 ABE comercializadas.

Tabla 2.- Contenido en sodio de las fórmulas de inicio y de continuación reconstituidas en comparación con el contenido máximo recomendado por la ESPGAN (10)

 

Formula de inicio

 

Formula de continuación

 

Nombre Comercial
Fabricante

Sodio mEq/100 ml

 

 

Nombre Comercial
Fabricante

Sodio mEq/100 ml

 

Contenido
(*)

Diferencia
1,2 - (*)

Contenido
(**)

Diferencia
2,5 - (**)

Adapta 1
Sandoz

0.8

0.4

Adapta 2
Sandoz

1.2

1.3

Almirón inicio
Nutricia

0.8

0.4

Amirón 2
Nutricia

1.2

1.3

Aptamil 1
Milupa

0.8

0.4

Aptamil 2
Milupa

0.9

1.6

Auxolac 1
Heinz

0.8

0.4

Auxolac 2
Heinz

1.4

1.1

Bledina 1
Bledina

0.9

0.3

Bledina 2
Bledina

1.3

1.2

Blemil 1 plus
Ordesa

0.9

0.3

Blemil 2 plus
Ordesa

1.8

0.7

Blemil 1 plus forte
Ordesa

1.1

0.1

Blemil 2 plus forte
Ordesa

1.8

0.7

Conformil 1
Milupa

1.0

0.2

Conformil 2
Milupa

1.3

1.2

Enfalac 1
Mead & Jhonson

0.8

0.4

Enfalac 2
Mead & Jhonson

1.2

1.3

Enfalac 1 premiun
Mead & Jhonson

1.2

0

Enfalac 2 premiun
Mead & Jhonson

1.1

1.4

Hero baby 1
Hero

1.0

0.2

Hero baby 2
Hero

1.6

0.9

Miltina 1
Milte

1.1

0.1

Miltina 2
Milte

1.4

1.1

Miltina plus
Milte

1.1

0.1

 

 

 

Nativa 1
Nestlé

0.7

0.5

Nativa 2
Nestlé

1.4

1.1

Nidina 1
Nestlé

0.7

0.5

Nidina 2
Nestlé

1.4

1.1

Nidina 1 confort
Nestlé

0.7

0.5

Nidina 2 confort
Nestlé

1.5

1.0

Nidina 1 start
Nestlé

0.7

0.5

 

 

 

Novalac 1
Chiesi

0.8

0.4

Novalac 2
Chiesi

1.4

1.1

Nutribén SMA
Alter

0.7

0.5

Nutribén cont.
Alter

1.5

1.0

Sandoz Natur 1
Sandoz

0.8

0.4

Sandoz Natur 2
Sandoz

1.2

1.3

Similac 1
Abbot

0.8

0.4

Similac 2
Abbot

0.8

1.7

 

El valor limitante de Na+ en agua para reconstituir correctamente todas las FI en España es aproximadamente 25 mg/l (exactamente 22,99 mg/l) ya que el valor máximo de sodio en 100 ml. de fórmula reconstituida es de 1,1 mEq/l (la diferencia con el límite máximo de la E.S.P.G.A.N. es de 0,1 mEq/l) .En las FC, el valor limitante aproximado de Na+ es mucho mayor, pues el valor máximo de sodio en 100 ml. de fórmula reconstituida es de 1,8 mEq (la diferencia con el límite máximo de la E.S.P.G.A.N. es de 0,7 mEq/l).
¿CUANTO TIEMPO DEBE HERVIRSE EL AGUA PARA PREPARAR LOS BIBERONES?
En sus dos primeras ediciones de la Guía de Salud Materno-Neonatal (16) se recomendaba que “se prepare el biberón con agua potable siempre hervida (unos 10 minutos) y templada”.
La ebullición del agua potable durante 10 minutos aumenta la concentración de sodio unas 2,5 veces (17) con lo que la reconstitución de las FI con agua potable supera fácilmente el límite de sodio indicado antes. Según el estudio referido anteriormente (15), 52 de 106 ciudades españolas, sobre todo de las zonas costeras, tienen agua potable con cifras de sodio superiores a 100 mg/l (0,4 mEq/100 ml), por lo que habría que elegir una fórmula que contenga menos de 0,8 mEq/100 ml de sodio, condición que sólo ocurre en 5 de 21 FI comercializadas en nuestro país (tabla 2). Además, el agua hervida durante 10 minutos multiplica por 2,4 la concentración de nitratos (18), con lo que habría un riesgo adicional de metahemoglobinemia.
Pero, ¿realmente se necesita hervir el agua potable para preparar los biberones? La respuesta debe razonarse en función de la desinfección del agua potable. El tratamiento desinfectante del agua incluye generalmente la cloración. Las condiciones normales de cloración reducen un 99,9 % el riesgo de infección por Escherichia coli, Rotavirus, hepatitis A y poliovirus tipo 1.Sin embargo la dosis debe ser 150 veces superior para inactivar los quistes de Giardia y 7x106 veces superior para inactivar los ooquistes de Cryptosporidium (19).Además, en la mayoría de brotes de criptosporidiasis los abastecimientos se habían sometido a la cloración (20).
A nivel colectivo para asegurar la ausencia de quistes y ooquistes se necesita que el agua no solamente se trate con un desinfectante (cloro, hipoclorito u ozono) sino también que sea filtrada de modo lento (19). A nivel individual se pueden utilizar filtros que retengan partículas de menos de 1 micra. Alternativamente, el agua puede hervirse antes de su uso, siendo este método el más efectivo para inactivar los ooquistes y según el CDC, la ebullición del agua durante un minuto aseguraría la inactivación de protozoos, bacterias y virus (20).En este mismo sentido, la OMS recomienda hervir el agua durante un minuto (desde que empieza a hervir en la superficie) y añadir 1 minuto por cada 1.000 metros por encima del nivel del mar (21).Además, y tal como se establece en la legislación española sobre ACH (4) no se realiza rutinariamente determinación de parásitos en agua, y tan sólo “si la determinación de Clostridium perfringens es positiva y exista una turbidez mayor de 5 unidades nefelométricas, en cuyo caso si la autoridad sanitaria lo estima oportuno, se determinará Cryptosporidium u otros parásitos”.Por tanto, al menos en la época del lactante en que hay un mayor aporte relativo de agua de bebida así como una menor capacidad inmune, parece prudente no eliminar la práctica de la ebullición del agua potable.
En resumen, se puede afirmar que con un minuto de ebullición (a nivel del mar) es suficiente y evita el riesgo añadido de exceso de aporte iónico. Por ello, se propuso una modificación de la Cartilla de Salud Materno-Neonatal (22), lo cual se hizo efectivo en la siguiente edición (23).Indudablemente sigue siendo importante mantener la actual recomendación de lavarse las manos siempre antes de preparar el biberón. Una alternativa al hervido del agua potable es el empleo de ABE, que por definición no contiene microorganismos patógenos ni parásitos. Probablemente deba mantenerse esta recomendación hasta los 9-12 meses, ya que a partir de esta edad el lactante gatea y parece incongruente hervir el agua y no poder evitar que manos sucias del suelo vayan a su boca.

FLUOR EN EL AGUA DE BEBIDA
La administración de flúor puede realizarse de forma sistémica o tópica. La administración sistémica puede a su vez hacerse de modo colectivo (fluoración del agua potable) o individual. En los años 50 era aceptado que el flúor actuaba sobre todo a nivel sistémico preeruptivo. Por ello, la medida de salud pública más importante para prevenir la caries fue la fluoración artificial del ACH. En dicha época se estimaba en 1 mg/l el nivel apropiado de flúor en el agua de consumo público.
Actualmente asistimos a una creciente preocupación por la fluorosis dental, situación en la que hay una hipomineralización del esmalte dental debida a una excesiva ingesta de F durante el desarrollo del esmalte antes de la erupción (antes de los 6 años de vida).
Las causas más importantes de este aumento de la fluorosis son:
1.-El efecto “en cascada” o amplificador por el que numerosos alimentos acaban siendo ricos en flúor. Así, el agua fluorada se usa en la elaboración de bebidas y alimentos, …
2.-La amplia difusión de dentífricos y colutorios muy ricos en flúor, sobre todo en menores de 6 años en los que puede no haber un adecuado control de la deglución con lo que el flúor tópico puede acabar siendo sistémico.
Por tanto, son los países más desarrollados los que más riesgo tienen de tener fluorosis ya que hay mayor cantidad de alimentos elaborados con agua fluorada y mayor número de medidas de higiene dental en niños pequeños (mayor flúor tópico) .
Hay evidencia científica de que el empleo de los suplementos de flúor puede ser un factor adicional de la fluorosis. Por ello, aunque actualmente el Departamento de Salud Pública de Estados Unidos (24) continúa recomendando las concentraciones que se expresan en la tabla 3 (dosis diarias recomendadas por la Asociación Dental Americana en conjunción con la Academia Americana de Pediatría (25) ),solamente lo hace en referencia a niños con riesgo de caries dental . En este sentido, tanto la Academia Europea de Dentistas Pediátricos (26),como el Consenso Canadiense sobre el empleo de flúor en la prevención de la caries dental (27) recomiendan aportes mucho menores y sólo en los grupos de riesgo (tabla 4).

Tabla 3.- Recomendaciones de los suplementos de flúor en función de la concentración de flúor en el agua de bebida, según la Academia Dental americana y Academia Americana de Pediatría (1.995) (25)

EDAD

FLÚOR AGUA< 0,3 ppm

FLÚOR AGUA0,3 - 0,6 ppm

FLÚOR AGUA> 0,6 ppm

< 6 meses

0

0

0

6 meses a 3 años

0.25

0

0

3 a 6 años

0.50

0.25

0

> 6 años

1.0

0.5

0


Tabla 4.- Recomendaciones de los suplementos de flúor en función de la concentración de flúor en el agua de bebida, según la Academia Europea de Dentistas Pediátricos (26) y el Consenso Canadiense sobre el empleo de flúor en la prevención de la caries dental (27)

EDAD

FLÚOR AGUA< 0,3 ppm

FLÚOR AGUA0,3 - 0,6 ppm

FLÚOR AGUA> 0,6 ppm

< 6 meses

0

0

0

6 meses a 3 años

0.25

0

0

3 a 6 años

0.50

0

0

> 6 años

1.0

0

0

 

Basándose en la ingesta máxima diaria de flúor para evitar la fluorosis dental (70 mcg/kg/día) y en el contenido que aportan la leche artificial y la alimentación complementaria, Fomon concluye que en el primer año de vida el agua debe tener menos de 0,3 mg/l de F (28). A partir del año , sin embargo, y dado que los niveles máximos tolerables son más elevados, no habría ningún inconveniente en recomendar la bebida de agua fluorada (hasta 1 mg/l de F) para aprovechar el efecto tópico y continuado de la bebida. Así pues, si el niño toma ABE deberemos conocer la concentración en flúor del agua empleada (tabla 5) (29).

Tabla 5.- Composición de aguas de bebida envasadas españolas según Vitoria I, Arias T (15) y datos de las etiquetas (*) Ver en documento pdf

NITRATOS EN EL AGUA DE BEBIDA Y RIESGO DE METAHEMOGLOBINEMIA

La toxicidad del nitrato en el lactante se atribuye principalmente a su reducción a nitrito. El mayor efecto biológico del nitrito es la oxidación de la hemoglobina (Hb) normal a metaHb, la cual es incapaz de transportar oxígeno a los tejidos. Tanto la OMS como nuestra legislación establecen como valor máximo 50 mg/l de nitratos (4) .Asimismo, se considera que la concentración de nitritos en el agua debe ser menor de 0,5 mg/l en la red de distribución y menor de 0,1 mg/l a la salida de la estación de tratamiento de agua potable y debe cumplirse la condición :
[nitratos en mg/l]/50 + [nitritos en mg/l]/3 < 1
A pesar de todo este exhaustivo control en los nitratos y nitritos en agua siguen presentándose casos de metahemoglobinemia en nuestro país, pero fundamentalmente por exposición a purés de verduras conservados más de 12 horas en la nevera (30) o por la reconstitución de la fórmula infantil con agua de verduras (31).

CALCIO Y MAGNESIO EN LAS AGUAS DE CONSUMO PÚBLICO

La dureza del agua es un constituyente inespecífico debido principalmente al Ca, y Mg . Ni nuestra legislación ni la O.M.S establecen un limite máximo basándose en la falta de evidencia de asociación entre dureza del agua y salud .
Cuando se revisan las recomendaciones sobre el tipo de agua de consumo público en la infancia se acostumbra a restarle importancia al calcio. Los dos motivos fundamentales son los inconvenientes de las incrustaciones en los sistemas de conducción de las aguas duras así como la posible asociación entre aguas duras y nefrolitiasis. Sin embargo, el calcio del agua es un componente nutricional que no debería ser despreciado y más ante la tendencia de nuestra sociedad de consumir bebidas refrescantes ricas en fosfatos desde la infancia con lo que hay una menor absorción de calcio (32,33).
Las aguas duras se someten a menudo a procesos de intercambio iónico o de ósmosis inversa para eliminar el calcio, generando aguas poco recomendables por el exceso de sodio o déficit de flúor, respectivamente .El calcio del agua tiene una biodisponibilidad semejante al de la leche (34). Por ello, en niños y personas sin nefrolitiasis el agua con concentración de calcio entre 50 y 100 mg/l puede suponer una fuente no desdeñable de calcio ya que supone entre el 24 y el 56 % de la ingesta adecuada recomendada diaria de calcio en el caso del lactante (tabla 6) (35,36) .
En resumen, hay que recordar que tanto el agua como la leche deben seguir siendo las bebidas básicas en la infancia frente a los zumos de frutas y las bebidas de refresco cuyo consumo ha aumentado sobremanera en los últimos años (37).
Como conclusiones, el agua ideal para lactantes debe ser hipomineralizada para asegurar una reconstitución correcta de la fórmula (< 25 mg/l de sodio para la FI); si es agua potable debe hervirse un máximo de 1 minuto; si es ABE no precisa su ebullición; debe contener menos de 0,3 mg/l de flúor (dando suplementos a los mayores de 6 meses si pertenecen a grupos de riesgo); debe contener la mínima cantidad posible de nitratos (< 25 mg/l); y nutricionalmente, puede ser interesante el empleo de aguas con 50 a 100 mg/l de calcio.


Tabla 6.- Porcentaje de ingesta adecuada diaria de calcio aportado por aguas de bebida cuya concentración en calcio oscile entre 50 y 100 mg/l, en función de la edad y consumos medios de agua (35, 36)

Edad

Ingesta media de agua (ml)

Ingesta adecuada (mg/día)

Concentración de Ca en el agua de bebida (mg/l)

50

100

Porcentaje de ingesta adecuada suministrada por el agua de bebida

0-5 m

1.000

210

24

48

6-11m

1.500

270

28

56

1-3 a

1.500

500

15

30

4-8 a

1.500

800

9

18

9-13 a

2.000

1.300

8

16

14-18 a

2.000

1.300

8

16



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Vitoria-Gasteiz, 9 de noviembre de 2007