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PATOLOGÍA ANORRECTAL EN LA INFANCIA


Dr. José Luis Blanco Bruned (Servicio de Cirugía Pediátrica)
Hospital de Cruces

Este trabajo tendrá como fin servir de somera recopilación de toda la patología anorrectal pediátrica. No sólo aquella susceptible de tratamiento quirúrgico y que en general tan bien conocemos los cirujanos pediátricos, como son las anomalías anorrectales. Otras entidades no tan infrecuentes , como la patología anorrectal adquirida y cuya base fisiopatológica en muchos casos es uno de los problemas cada vez más frecuente de nuestros días, el estreñimiento, tienen por lo general un fácil tratamiento en la clínica ambulatoria. Para tratarlas deberemos recordar unos mínimos fundamentos diagnósticos y terapeúticos que intentaré resumir en las próximas líneas.


1.- FISIOLOGÍA DE LA CONTINENCIA

La función anorrectal normal es un equilibrio complejo de tres funciones interrelacionadas: la motilidad colónica, la evacuación intermitente del contenido intestinal, o defecación y la retención del contenido intestinal entre evacuaciones, es decir, la continencia. Es una función fisiológica compleja en la que participan en diverso grado el conjunto de las estructuras neuromusculares pélvicas y la parte final del intestino. Hay una serie de mecanismos responsables del mantenimiento de la continencia, entre los que deberemos citar:
1.- La acción esfinteriana, debida en un 60-80% a la acción del esfínter interno, y el resto a la actividad tónica de la musculatura estriada: esfínter anal externo, puborrectal y elevador el ano.
2.- El ángulo recto anal, formado por la tracción en sentido anterior del músculo puborrectal. Dicho músculo, aunque capaz de contracciones fásicas voluntarias, presenta también en estado de contracción tónica propio de la musculatura autónoma. Su acción es especialmente importante durante la continencia en posición erecta.
3.- La compliance rectal, relacionada con la capacidad de distensión del recto y su función como reservorio.
4.- La sensibilidad anorrectal, debida a la gran cantidad de receptores sensitivos de presión situados en la mucosa del conducto anal, justo por encima de la línea dentada.
5.- Las características de las heces, ya que aunque el resto de los mecanismos funcionen bien, la diarrea líquida por sí sola puede producir incontinencia



2.- DIAGNÓSTICO EN PATOLOGÍA ANORRECTAL

La palpación abdominal nos permitirá palpar los fecalomas, más comúnmente en posición suprapúbica o cuadrante inferior izquierdo.
El Tacto rectal en posición de decúbito supino o decúbito lateral para los lactantes y genupectoral para los mayores. Debe realizarse un correcto estudio del margen anal mediante una separación firme de los bordes anales, pero procurando un manejo cuidadoso que nos permita ganarnos la confianza del niño.
La Radiología simple de abdomen nos permitirá apreciar el grado de impactación y despistar otras causas de patología asociada.

Con la Manometría anorrectal estudiaremos tanto del reflejo recto anal como el aparato esfinteriano y su respuesta funcional en diferentes situaciones.
La Rectoscopia-anuscopia permite una observación detallada del canal anal y último tramo intestinal. Tiene también aplicaciones terapéuticas en caso de lesiones polipoideas, pero en niños pequeños es necesario el uso de anestesia.


3.- MANOMETRÍA ANORRECTAL


La manometría anorrectal es una técnica que permite el registro de las presiones en la ampolla rectal y a lo largo del canal anal. Ideada inicialmente para el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprüng (enfermedad en la que existe una ausencia total del reflejo recto anal inhibitorio) sus indicaciones se han extendido progresivamente, hasta abarcar un gran número de enfermedades pediátricas en las que se necesita una buena comprensión de los mecanismos causantes de las alteraciones en la defecación.

Indicaciones de manometría anorrectal
• Desórdenes funcionales
– estreñimiento y encopresis
• Grupo de enfermos neuromiopáticos
– mielomeningocele
– espina bífida
– neuropatías
• Grupo de enfermos postquirúrgicos
– Ano imperforado y malformaciones anorrectales
– Enf de Hirschsprüng

Técnica de manometría anorrectal
Se trata de una prueba indolora y sin ningún riesgo, que puede realizarse prácticamente desde el nacimiento. Pueden usarse varios modelos de sonda, pero esencialmente se trata de sonda con varios canales de medición de presión a diferentes alturas y un pequeño balón hinchable en el extremo superior. El registro de las presiones se puede efectuar en reposo, durante la contracción anal voluntaria o tras la distensión de la ampolla rectal con el balón situado en el extremo de la sonda. Esta distensión rectal reproduce la irrupción del bolo fecal en el recto y nos permite estudiar la caída de la presión de reposo en la parte alta del canal anal (esfínter anal interno), lo que constituye el llamado reflejo recto anal inhibitorio. Pueden realizarse también otros test, que permiten estudiar la sensibilidad rectal, la compliance e incluso con modernos sistemas de software, observar imágenes tridimensionales funcionales del canal anal.

4.- ESTREÑIMIENTO


Es un problema común en niños. La frecuencia normal de deposiciones varía con la edad, pasando de 4 deposiciones al día durante la primera semana de vida a una media de 1,7 deposiciones al día a los 2 años de edad. De todos modos está más o menos admitido que una frecuencia inferior a 1 deposición al día antes de los 6 meses o 3 deposiciones por semana después se puede considerar como patológico.
Es característico el paso doloroso del contenido fecal por el ano, a menudo acompañado de llanto en el lactante. El niño comienza a retener las heces en un intento por evitar el disconfort. En el niño mayor puede aparecer manchado fecal o diarrea paradójica, heces de consistencia arcillosa que manchan la ropa interior. Es causada por la imposibilidad del conducto anal para detener las gran cantidad de heces que distienden el recto, originando la encopresis. El estreñimiento funcional no se asocia a otras anomalías orgánicas subyacentes o a ingesta medicamentosa.

Diagnóstico diferencial
• Estreñimiento Funcional (95 %)
• Causas orgánicas
– Ano anterior
– Estenosis anal
– Enf. De Hirschsprüng y postoperatorio de la misma
– Anomalías de la médula espinal (mielomeningocele, disrrafismos, etc)
– Pseudoobstrucción crónica intestinal
• Asociado a enfermedades metabólicas (diabetes, hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia)
• Asociado a tratamientos farmacológicos (fenitoína, codeína, etc)

Estreñimiento. Tratamiento

1.- Educación

Cualquiera que sea la causa del estreñimiento (tanto funcional como de otro tipo), mejorará siempre que se desarrolle el tratamiento dentro de un programa bien organizado de manejo intestinal, permitiendo a los padres y al niño una mejor comprensión del problema. Intentaremos eliminar la frustración tanto del niño como de los padres

2.- Desimpactación

Para ellos usaremos enemas, preferentemente de fosfatos, ya que los enemas con suero fisiológico sólo no suelen tener mucha eficacia. En casos severos que no responden a enemas de fosfatos, deberemos acudir bien a la desimpactación mecánica o muy rara vez son precisas las soluciones hidroelectrolíticas con polietilenglicol por vía oral

3.- Prevención de la reacumulación de heces

Los hábitos dietéticos de la sociedad moderna llevan a una dieta rica en grasas e hidratos de carbono de rápida absorción y pobre en fibra y productos naturales. Existen en el mercado múltiples suplementos de fibra, aunque no son deseables en menores de 4 años. Una dieta rica en fibra a base de frutas naturales, legumbres, pan integral o cereales con fibra debe ser siempre recomendada.

En muchos pacientes, sin embargo es necesario avanzar un paso más en el tratamiento indicando la administración de laxantes, de uno u otro tipo, cuyas dosis deben ser ajustadas individualmente para conseguir 1 o 2 deposiciones por día.

4.- Reacondicionamiento de hábitos higiénicos

Se debe acostumbrar al niño a que haga un uso regular del aseo, procurando que se siente en el WC todos los días a la misma hora, preferentemente después de una comida importante, para así aprovechar el reflejo gastrocólico.

Cuando existe una falta de respuesta a todos los tratamientos anteriores se puede intentar la terapia reacondicionante mediante biofeedback. Su fundamento estriba en "enseñar" al paciente mediante técnicas manométricas como debe realizar los movimientos normales defecatorios.

Estreñimiento. Tratamiento farmacológico

1.-Aumento del bolo alimenticio

Fibra Leo®, Plantaben®, Agiolax® (existen múltiples variedades de diferente composición y sabor)

2.-Laxantes lubricantes. Emolientes

Aceite de parafina (Hodernal®)

3.-Laxantes de mecanismo osmótico

Lactulosa (Duphalac®, Emportal®)

4.-Laxantes de contacto

Picosulfato Na (Evacuol®)

Senósidos (Puntual®)

5.-Laxantes drástricos estimulantes y osmóticos

Klean-prep®, Solución Evacuante de Bohn®, etc

6.- Enemas

Fosfatados (Enemas Cassen®)

Citratos (Microcasen®, Micralax®)


5.-Trastornos anorrectales adquiridos


Lesiones traumáticas anorrectales

HERIDAS TRAUMATICAS
Las más frecuentes son debidas a caídas a horcajadas, o por un resbalón en la bañera al golpearse contra el tapón de la misma. No suelen ser profundas y pueden cerrar por segunda intención sin precisar sutura, tan sólo higiene local cuidadosa.
Sí revisten peligro cuando se trata de heridas punzantes o por empalamiento, en cuyo caso precisan de una exploración cuidadosa, a menudo bajo anestesia. El tratamiento dependerá del nivel de la lesión, que si sobrepasa el pliegue peritoneal, incluso necesitará una laparotomía.


ABUSO SEXUAL
Puede presentarse como hemorragia o contusión aguda. Debe sospecharse ante una clínica de laceración estrellada crónica. La presencia de condilomas acuminados puede también ser un síntoma de abusos sexuales.


Abscesos y fístulas

Abscesos y fístulas

Los abscesos perianales (1) o perirrectales (3) aparecen principalmente en lactantes. Se caracterizan por una masa hipersensible que provoca defecación dolorosa, fiebre y tumoración en los márgenes anales con tendencia a la fistulización. Algunos de estos abscesos pueden responder al tratamiento precoz con baños de asiento y antibióticos de amplio espectro, pero más de dos tercios de ellos necesitarán drenaje quirúrgico o drenarán espontáneamente.

El tacto rectal puede demostrar una masa muy dolorosa en el espacio perirrectal o isquiorrectal. Aproximadamente un 25% de niños con absceso perirrectal pueden desarrollar una fístula, consistente en una comunicación que una la piel con la mucosa rectal. Puede extenderse a través de ambos esfínteres o ser lateral al esfínter externo.

El síntoma típico de las fístulas es la infección perianal recurrente en la misma localización, con secreción a través del orificio fácilmente localizable. Una vez desarrollada la fístula raramente curará espontáneamente.

El tratamiento de elección es la fistulotomía, bien mediante simple sección quirúrgica del trayecto para que luego cure por segunda intención o mediante ingeniosos procedimientos tipo “sedal”. Rara vez es necesario la excisión de todo el trayecto, que además supone un riesgo añadido de lesionar el complejo esfinteriano.

Manifestaciones perianales de las Enfermedades Inflamatorias

En la Enfermedad de Crohn, son frecuentes las úlceras y fístulas perianales, que con frecuencia se extienden en peineo. Es típica la presencia de abundante tejido de granulación (tags) en la vecindad de las lesiones. La mucosa anal es menos friable que en la Colitis ulcerosa

En la Colitis ulcerosa son raros los abscesos, fisuras y fístulas. Los signos típicos son los de proctitis con mucosa muy edematosa y hemorragia con exudado serosanguinolento.


Condilomas acuminados


Se trata de una infección por el papilomavirus humano. Las lesiones tienen un característico aspecto de coliflor, que suele ocupar las superficies húmedas y lesiones papulares queratósicas en zonas secas . Pueden hallarse lesiones planas subclínicas en cualquier superficie cutánea. Puede haber transmisión perinatal, por autoinoculación o heteroinoculación por verrugas palmares o abuso sexual. El tipaje de HPV-DNA ayudará a identificar aquellos serotipos de virus genital que nos alertarían sobre la presencia de un posible abuso sexual. Actúan como factores predisponentes problemas sociales, falta de higiene, promiscuidad, diabetes, eritema del pañal, etc. Hay múltiples tratamientos , desde agentes citostáticos como el podofilino, hasta procedimientos destructivos como crioterapia, electrocoagulación o fotocoagulación con láser.


Anitis estreptocócica

También llamada enfermedad perianal estreptocócica, aparece por lo general en niños menores de 10 años. Se trata de un eritema doloroso perianal, concéntrico al orificio anal y que en ocasiones también puede afectar a genitales, acompañado de exudación seropurulenta y fisuras anales de larga evolución. El cultivo del exudado es positivo a Streptococo b-hemolítico del grupo A. Se trata con antibioterapia oral durante 10 días, y hemos de estar atentos a las posibles recidivas.


Prolapso rectal

Consiste en la herniación del recto a través de ano, que habitualmente afecta sólo a la mucosa. Aunque alarmante para los padres, esta enfermedad es mucho menos seria de lo que aparenta, siendo relativamente común en los primeros dos años de la vida. Las condiciones anatómicas de la pelvis del niño a esta edad facilitan que el esfuerzo durante la defecación o los períodos excesivamente largos sentado en el retrete, tanto debido a diarrea prolongada como estreñimiento permitan el estiramiento de las estructuras pélvicas y se ocasione el prolapso. Otras causas menos frecuentes de prolapso son el mielomeningocele, la extrofia vesical o la fibrosis quística. En muchas ocasiones la causa resulta desconocida.

El diagnóstico lo realizan los padres al observar la protusión rectal cuando el niño expresa malestar al defecar, que en ocasiones puede estar acompañado de hemorragia, ya que la mucosa prolapsada es friable y puede edematizarse si permanece mucho tiempo fuera. El prolapso se reduce al levantarse el niño del excusado o cuando los padres lo empujan hacia adentro, incluso algunos niños mayores pueden aprender a reducir con rapidez su propio prolapso.

El tratamiento debe ser conservador, intentando modificar el trastorno de la defecación que lo originó, bien la diarrea o el estreñimiento. En los casos recurrentes, generalmente causados por enfermedad subyacente puede ser preciso el tratamiento quirúrgico, bien mediante la inyección de sustancias esclerosantes o adhesivos de fibrina en la pared rectal o en casos más rebeldes la rectopexia al promontorio sacro por vía abdominal o sagital posterior.


Polipos rectales


Es el tumor gastrointestinal más común en el grupo de edad pediátrica. Es una causa frecuente de hemorragia rectal en el niño escolar. La mayor parte se localizan en el colon-sigma. El 80% son pólipos juveniles, malformación hamartomatosa que afecta a glándulas y lámina propia. La mayor parte son solitarios. Un 15% son pólipos linfoides y un 3% son poliposis colónicas adenomatosas familiares. El tratamiento la mayoría de las veces es posible mediante polipectomía con asa a través de proctoscopio.

Hemorroides

Son extremadamente raras en la población pediátrica, salvo que se asocien a patología subyacente (hipertensión portal, linfedema o fibrosis quística). Excepto en el caso de hemorroides complicadas con trombosis, que requerirán incisión y evacuación del coágulo, en el resto no es necesario ningún tratamiento.


Fisuras anales

Es la causa más común del sangrado rectal en los 2 primeros años de vida. La sobredistensión de la unión mucocutánea anal causada por el paso de heces duras y grandes durante la defecación produce una erosión superficial de la mucosa, por lo general en la línea media posterior. El dolor en las siguientes deposiciones lleva al estreñimiento y endurecimiento progresivo de las heces, lo cual cierra el círculo vicioso. Las fisuras crónicas se asocian a hipertrofia de la papila anal o a un mamelón cutáneo distal.

El tratamiento es esencialmente el del estreñimiento, pero a menudo es necesario asociar viejos remedios como los baños de asiento calientes para relajar el espasmo del esfínter interno, que también puede lograrse mediante analgésicos tópicos, a menudo asociados a soluciones oleosas que facilitan el paso del bolo fecal. Rara vez es necesario plantearse un tratamiento propio de pacientes adultos, la esfinterotomía interna.

Tratamientos en patología anorrectal adquirida


El de la principal causa: EL ESTREÑIMIENTO
Pomadas antiinflamatorias
– Corticoides (Hemorrane ®, Synalar Rectal ®, etc)
Pomadas analgésicas
– Lubricante Urológico
– Asociaciones de corticoides y analgésicos (Ruscus® o Proctolog ®)
Otros tratamientos
– Baños de asiento
– Blastoestimulina


6.-MALFORMACIONES ANORRECTALES

Las malformaciones anorrectales comprenden cuadros muy heterogéneos, algunas de ellas son menores, se tratan fácilmente y conllevan un pronóstico funcional excelente; otras son complejas y difíciles de tratar, pudiendo sufrir en un futuro tanto incontinencia fecal como problemas de estreñimiento, pero que con un adecuado programa terapéutico médico podrán mejorar su calidad de vida.

Al nacimiento hemos de saber que el espectro de posibilidades en todo niño o niña que sufre una anomalía anorrectal es muy grande. Una cuestión inicial de suma importancia es una correcta valoración clínica al objeto de determinar la necesidad o no de una colostomía. En los pocos casos que esta no es necesaria, se realizará una intervención precoz por vía perineal en el período neonatal. Cuando realizamos una colostomía neonatal, el tratamiento definitivo dependerá del tipo clínico que sufre el paciente y será alguna de las variedades de anorrectoplastia sagital posterior, realizada entre los 6 meses y el año de vida.
Clasificación de las malformaciones anorrectales en varones
De más sencilla a más compleja:
Estenosis anal
Membrana anal
Fístula cutánea
Fístula rectouretral
– bulbar
– prostática
Fístula rectovesical
Atresia rectal

Clasificación de las malformaciones anorrectales en niñas
De más sencilla a más compleja:
Fístula cutánea (perineal)
Fístula vestibular
Fístula vaginal
Agenesia anorrectal sin fístula
Atresia rectal
Cloaca persistente

BIBLIOGRAFIA

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Loening-Baucke V: "Functional constipation" Seminars in Pediatric Surgery 1995; 4(1): 26-34.

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