PROGRAMA DE SALUD INFANTIL, OFERTA PREFERENTE Y WEB 2.0
Jesús Arranz.
Pediatra de Atención Primaria.
Centro de Salud de Zaramaga. Vitoria-Gasteiz
Ramón Ugarte
Pediatra de Atención Primaria.
Centro de Salud de Olaguibel. Vitoria-Gasteiz
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Programa de Salud Infantil, Oferta Preferente y Web 2.0
Las consultas programadas de lactantes, niños y adolescentes forman parte de la cultura pediátrica universal, con similitudes y diferencias basadas en factores estructurales como el nivel socioeconómico de los países, la gratuidad de la asistencia y la dispersión geográfica, entre otros. En estas actividades se pretende comprobar el correcto desarrollo del niño tanto en su aspecto somático, neurosensorial, psicoafectivo y social o detectar sus alteraciones al objeto de iniciar su tratamiento de manera precoz. Además, suponen una herramienta enormemente eficaz para establecer estrategias de prevención de enfermedades y de mantenimiento de la salud por medio de hábitos adecuados en las familias (prevención de muerte súbita del lactante, alimentación, prevención de lesiones accidentales, consumo de tóxicos, etc.), inmunizaciones y otras actividades. Estas consultas, denominadas como revisiones, son muy demandadas por las familias, sobre todo en lactantes y preescolares, y parecen ser actividades irrenunciables para pediatras y personal de enfermería pediátrica.
Las actividades incluidas en el Programa de Salud Infantil son heterogéneas pero si seguimos las directrices de países que tienen pediatría en el ámbito de la atención primaria, como Estados Unidos de América, en lo que denominan well-child care , estas actividades serían (1) .
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Supervisión de la salud (prevención de accidentes, nutrición, sueño, etc.)
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Desarrollo psicomotor y rendimiento escolar.
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Valoración psicosocial del niño y la familia.
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Coordinación de cuidados con otros niveles asistenciales (asistente social, educadores, etc.).
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Vacunaciones.
Históricamente a esta actividad se han venido denominando “control del niño sano”. Esta acepción tiene una serie de condicionantes semánticos que algunos identifican con consultas innecesarias, irrelevantes, consumo injustificado de recursos humanos y materiales, e incluso como actividades iatrogénicas en el sentido de generar en las familias una dependencia excesiva hacia el pediatra, alejadas de los autocuidados y por tanto, generadora de hiperfrecuentación y de medicación innecesaria. Este concepto ha sido empleado por algunos sectores profesionales, como algunos médicos de familia, para asumir estas competencias pero realizadas en gran parte por personal de enfermería y por los gestores para descongestionar agendas con plétora de consultas a demanda.
Las mal denominadas revisiones del niño sano están, en gran medida, basadas en las costumbres y pocas veces se ha evaluado su eficacia desde el punto de vista de salud del niño pero tampoco como elemento de seguridad emocional para madres, padres, tutores o cuidadores de estos niños. Obviamente, no podemos hablar de niño sano cuando nos movemos en ambientes epidemiológicos de 15% de obesidad-sobrepeso (2 ), 2% de trastornos respiratorios durante el sueño, 6,6% de TDAH (3) , 0.1% de displasia evolutiva de cadera, 5% de ambliopia y estrabismo (4) , 15% de tabaquismo en menores de 15 años (2) y muchos más procesos patológicos. A este panorama debemos sumar el incremento de patologías psicológicas y sociales que se dan en países del entorno europeo (2) y norteamericano (5) . Por tanto, resulta totalmente inadecuado referirnos a estas actividades como revisión del niño sano y debemos emplear el término de Programa de Salud Infantil. (PSI)
MODELOS DE PSI
No es de extrañar que el esquema asistencial varíe entre países (6,7) y que incluso, dentro de un mismo centro de salud, puedan aplicarse criterios y procedimientos distintos, no sólo en cuanto al número de revisiones sino también a los contenidos de las mismas. Además, los profesionales encargados de proporcionar esta asistencia varía entre países 1 .En algunos países como España y Francia esta labor la realizan pediatras y enfermeras, en otros como Australia e Inglaterra esta labor es cometido de enfermeras con formación en Salud Pública y en otros muchos pueden ser pediatras, médicos generales y enfermeras quien asumen este trabajo.
La Academia Americana de Pediatría en sus últimas recomendaciones (8) establece un número de revisiones y actividades que parecen algo exageradas desde la perspectiva de la eficiencia y de la evidencia. En el libro Well Child Care (9) se usa también un criterio similar de revisiones infantiles. En Canadá, las revisiones infantiles se han ido actualizando y recogiendo un sentir cada vez más acusado sobre la falta de rigor en algunas de las medidas y recomendaciones y se han actualizado los protocolos de medicina basada en la evidencia (10) . Una prueba de ello es la actualización reciente del protocolo conocido como Roure Baby Record (11) cuya utilización es muy amplia en Canadá (12) .
APLICACIÓN DE LOS PROTOCOLOS
La aplicación de estos protocolos no siempre se realiza de manera adecuada, no afectan a toda la población diana y el tiempo que se dedica es muy variable. En una revisión norteamericana (13) sobre el cumplimiento de las consultas de bienestar infantil según el criterio de la Academia Americana de Pediatría realizada entre 2000 y 2002 el 56.3% de los niños de 0 a 18 años no habían tenido ninguna revisión en los 12 meses previos y un 39.4% en los dos años previos. El cumplimiento global de estos protocolos fue de un 61.4%. Los grupos que cumplimentaron más adecuadamente el programa fueron los lactantes (83.2%), los niños con necesidades especiales (86.6%) y los hijos de familias de mayor nivel educativos y de más recursos económicos.
El tiempo destinado a estas consultas es muy variable y dependerá del personal de enfermería que se cuente, del número de niños que acudan a consulta y del interés de los profesionales. Un estudio cuantificó el tiempo que se empleaba en estas consultas (14) en niños menores de dos años: examen físico: 4.9 min.; discusión sobre vacunaciones 1.9 min.; discusión de otros asuntos de salud: 9.5 min.; examen de enfermería 3.5 min.; vacunación: 1.6 min. En otro estudio (15) los tiempos empleados para las consultas programadas de 120 lactantes fueron sorprendentemente menores. En la consulta se informó sobre crecimiento, alimentación y seguridad con tiempos de 9, 42 y 22 segundos respectivamente, con una media de 86 segundos.
VALORACIÓN DE LOS PADRES
La encuesta nacional realizada en USA sobre el programa de salud de primera infancia (16) Early Childhood Health (NSECH), realizado con más de 2.000 familias de lactantes de edades comprendidas entre los 4 y 35 meses de edad es el estudio más exhaustivo realizado hasta la fecha sobre la calidad de las visitas del programa de salud infantil (Well-child visits) con los siguientes resultados. Consideran que estas consultas son:
Muy importantes para la salud de su hijo y para su desarrollo: 86%.
El tiempo empleado en estas visitas es suficiente: 88%.
Lo recomendarían a otras familias: 79%.
Consultas realizadas en el mismo centro médico: 98%.
Consultas atendidas siempre por el mismo pediatra: 46%.
No obstante, son frecuentes por parte de las familias americanas reclamar más tiempo para tratar asuntos relacionados con el ámbito afectivo, de comportamiento y social.
Todo esto ha obligado a replantear las consultas de los programas de salud con los siguientes criterios:
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Disminuir los exámenes rutinarios durante los dos primeros años de vida para dedicar más tiempo a aspectos de comportamiento y desarrollo psicomotor.
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Usar procedimientos de historia clínica electrónica o software específico (17) .
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Facilitar a las familias, vía Internet (18) u otros procedimientos, información de las actividades que se van a evaluar durante la visita del programa de salud infantil que se va a realizar y anticipar parte del trabajo mediante la cumplimentación de cuestionarios adhoc.
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Administar la información de manera racional y didáctica. Muchos conceptos en poco tiempo no son adecuados (19) .
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Proporcionar información escrita o referencias fácilmente accesibles que les permitan recordar y consultar la información facilitada.
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Algunos proponen separar las inmunizaciones de este tipo de consultas.
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Crear registros de enfermedades de alta prevalencia: obesidad, TDAH, asma, etc.
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Mejorar la formación de pediatras y médicos residentes en pediatría del desarrollo y comportamiento.
PSI de la AEPap
En los últimos años se están analizando bajo el prisma de la medicina basada en la evidencia (MBE) todas las actividades que entraña el Programa de Salud Infantil (PSI)( 20) . El PSI como hoy lo conocemos es una propuesta de pediatras de atención primaria que solicitaron a la AEPap un marco único de actuación para la pediatría de atención primaria de este país, basada en MBE, de aplicación, en sus postulados mínimos, en todo el estado y que permitiera una recogida de información similar en todos los modelos asistenciales de los sistemas de salud de las Comunidades Autónomas, facilitando así mismo la recogida en soportes informáticos que sean exportables sin problemas.
Estos programas no deben ser estáticos sino que deben recoger las modificaciones que sean pertinentes en base a los estudios en curso y siempre bajo el rigor que proporciona la medicina basada en la evidencia. Por este motivo, la propuesta de que el PSI de la AEPap sea un instrumento vivo se ha diseñado una aplicación online con estructura de Wiki (21) .
OFERTA PREFERENTE Y CBA
Osakidetza, en 1998 se elaboró por primera vez la Oferta Preferente de los servicios referidos al ámbito de la Atención Primaria. El objetivo prioritario del grupo de trabajo que realizó esta tarea, fue el incorporar las diferentes áreas del Plan de Salud en el Contrato- Programa de Atención Primaria. Siendo así este Contrato el garante de los servicios que todo usuario debe recibir.
Además, esta Oferta Preferente de Servicios Sanitarios, ha servido de herramienta para evaluar el producto sanitario ofertado en la Atención Primaria. Durante estos dos años de experiencia, se ha asumido la Oferta Preferente como instrumento que garantiza la ejecución de las prioridades del Plan de Salud en la Atención Primaria. Además, estos indicadores de cumplimiento o Criterios de Buena Atención (CBA), son parte de los indicadores empleados para la Carrera Profesional en Osakidetza.
Estos indicadores de Oferta Permanente deben ser motivo de revisión y hasta la fecha se utilizan los recogidos en 2003 (22) .
Una muestra de esta falta de adecuación de la Oferta Preferente (23) y los CBAs que se derivan puede ser la obesidad. Su alta prevalencia en la edad pediátrica y sus consecuencias para la salud sólo se contemplan en el adulto (población de 20 a 70 años)
Las actividades específicas de Pediatría son:
4.1.- Prevención de Accidentes Infantiles
7.1.- Promoción de la lactancia materna
7.2.- “Programa del niño sano”.
8.2.- Vacunación infantil.
Respecto a la promoción de la lactancia materna, se conoce la efectividad de los programas estructurados y la educación sanitaria (24-26) .
La ambliopía constituye la causa más frecuente de pérdida de visión en nuestro entorno y afecta hasta un 5% de la población. Las medidas de cribado para detectar ambliopía para antes de los 4 años justifican su aplicación por su alto nivel de evidencia (27-30) .
El cribado de trastornos auditivos tiene un nivel de evidencia II cuando se realiza en el periodo neonatal (31) .
La exploración cardiovascular no ha demostrado tener suficiente nivel de evidencia (32) pero se recomienda en el recién nacido y en las primeras semanas de vida.
La displasia de caderas está en permanente revisión y si bien hay guías como la US Task Force que lo deja a criterio del sistema que proporcione los servicios de salud, Previnfad recomienda la exploración sistemática hasta el año de vida.
Respecto al examen genital en el varón para la detección de la criptorquidia no existen evidencias de calidad que lo justifiquen. Se recomienda exploración en el periodo neonatal y a los seis meses de vida.
La somatometría habitual de las revisiones programadas carecen de evidencias que justifiquen su empleo de manera generalizada en lo que hace referencia al crecimiento en población sana (33,34) . Tampoco parece que sea muy útil el cribado de obesidad (35) y solo ICSI justifica la valoración de peso, talla e índice de masa corporal cada dos años (36) .
En lo referente a la escoliosis, tanto la guía australiana como al US Task Force no recomiendan realizar cribado de escoliosis por su efectos negativos y se desaconseja formalmente.
Para la Oferta Preferente sobre Asma Infantil y los Criterios de Buena Atención que se derivan se ha empleado la Guía de Asma de Osakidetza (37).
Las recomendaciones sobre valoración del desarrollo psicomotor no han demostrado un nivel de evidencia que justifique su aplicación generalizada pero sí a grupos de riesgo y valorando sobre todo la aparición de signos de alarma (38,39).
Las actividades tendentes a la prevención de accidentes han demostrado tener suficiente grado de evidencia para formar parte de las actividades programadas para el programa de salud infantil, especialmente en lo referente a seguridad en vehículos a motor (40-42).
La información obtenida por medio de la Wiki debe ser un pilar fundamental para establecer una Oferta Preferente y uno Criterios de Buena Atención basados en el rigor científico y con un soporte adecuado mediante la herramienta de gestión de historia clínica electrónica, Osabide.
WEB 2.0
El término Web 2.0 , utilizado por primera vez por Tim O´Reilly, ha ce referencia a una segunda generación en la historia del desarrollo de tecnología Web basada en comunidades de usuarios y una gama especial de servicios, como las redes sociales, los blogs, los wkis o las folcsonomías, que fomentan la colaboración y el intercambio ágil y eficaz de información entre los usuarios de una comunidad o red social. La Web 2.0 es también llamada web social por el enfoque colaborativo y de construcción social de esta herramienta. La web 2.0 nace como complemento a los servicios ya existentes en Internet y, a su vez, se basa en todos ellos. Se centra fundamentalmente en las contribuciones de las personas usuarias de la red a su desarrollo, aportando o revisando y modificando los contenidos, de todo tipo y formato, presentes en la red. Los servicios que presenta este tipo de web son: - Wiki. - Blog. - Álbumes de fotos. - RSS - Podcast. - LCMS. - Geolocalización y georreferenciación. - Aplicaciones en línea. - P2P (43 ).
WEB 2.0 Y PSI
Nos planteamos buscar una herramienta informática capaz de abrir el contenido del PSI (Programa de Salud Infantil) a todo el colectivo de pediatras para permitir aportaciones individuales con la esperanza de que este trabajo colectivo, colaborativo, enriquezca el resultado final en beneficio de todos.
Las aplicaciones que la Web 2.0 ofrece para tal fin, es decir, para una participación colectiva sobre un único documento, son los blogs y los/las wikis. Es el llamado software social.
La opción de los blogs, herramientas de uso extendido y fácil manejo, se descartó por varios motivos: en primer lugar por la necesidad de tener un editor web (webmaster) permanente encargado de evaluar y agrupar los comentarios; en segundo lugar por la gestión de la información que está agrupada cronológicamente y no por capítulos; y en último lugar por el número importante de colaboradores o participantes a los que se abre la herramienta lo que generaría un tráfico de información tan importante que requeriría un tiempo de dedicación y edición del que no disponemos.
El/la wiki, sin embargo, solventa con creces estos inconvenientes. Es la herramienta apropiada para el trabajo colaborativo cuando existe un grupo importante de participantes, la ordenación del contenido está agrupada en capítulos y no cronológicamente, y la edición es fácil, intuitiva e inmediata con una presentación en pantalla amigable (ver Wikipedia).
El proyecto de tener un espacio virtual abierto y permanente para la elaboración o modificación de un tema científico tan amplio como es el Programa de Salud Infantil surgió ya en el momento de su presentación en el Curso de la AEPap del año 2008 como una posibilidad a llevar a cabo. Se ofrece el espacio y se invita a la participación gracias al anonimato (al menos inicialmente) y la facilidad de uso.. Actualmente, al menos en el ámbito de la medicina en general y de la pediatría en particular, no hay proyectos similares por lo que el resultado es incierto.
Para la creación del wiki se ha usado la aplicación MediaWiki ( http://www.mediawiki.org/ ) que es un programa bajo licencia GNU escrito en PHP.
La wiki del PSI se encuentra en http://www.avpap.org/wiki y su contenido está regulado bajo licencia Creative Commons Reconocimiento No-comercial ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/es/ ).
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