Presente y futuro del gran prematuro
Dr. Luis Paisán
Servicio de Pediatría del Hospital Donostia
En los últimos años los cambios en Neonatología han
sido múltiples debidos al aumento de la natalidad, prematuridad,
bajo peso al nacimiento, malformaciones y problemas obstétricos diversos
(primíparas añosas, infecciones, mal control del embarazo,
drogodependencias, etc).
Incremento de los límites de viabilidad del niño prematuro,
por las mejoras de cuidados perinatales, nuevas tecnologías, pasando
de las 26-27 semanas de gestación hace dos décadas a las 23-24
semanas de gestación actuales.
Disminución de la mortalidad en todos los tramos de peso y edad gestacional,
con aparición de nuevas formas de morbilidad que obligan a hospitalizaciones
prolongadas (intestino corto, enfermedad pulmonar crónica, retinopatías,
etc.).
Termoregulación desde las antiguas incubadoras que sólo permitían
dar temperatura y humedad a las actuales mucho más sofisticadas y
cunas de calor radial o ambas a la vez que permiten monitorizar temperatura
servo-controlada, peso diario incorporado, oxigenoterapia controlada, humedad,
minimizando las pérdidas de calor y de peso, así como los
gastos de energía.
Cambios importantes en la nutrición partidarios evidentemente de
la lactancia materna con fortificantes de la misma, nutrición parenteral
y nuevas técnicas en la administración. Con un aumento más
evidente del peso y menos complicaciones de enterocolitis.
El desarrollo de los factores vasoactivos que regulan la adaptación
circulatoria del pulmón neonatal, tratándose de una tema fascinante
porque durante el alumbramiento se produce ese fenómeno tan “mágico”
que es la brusca caída de las resistencias vasculares pulmonares,
acompañada inmediatamente por una “erección” circulatoria
del pulmón que después, a través de un aumentado retorno
a las secciones izdas del corazón, transforma la circulación
fetal en adulta y permite la supervivencia en un entorno rico en oxígeno.
Soporte respiratorio: gracias a la oxigenoterapia controlada con la pulxiosimetría,
han disminuido las tasas de fibroplasia y la administración de oxígeno.
Cambios importantes en la resucitación del RN en sala de partos,
siendo importante ya no dar oxígeno al 100%, sino que monitorizarlos
con la pulxiosimetría para administrar la cantidad de oxígeno
requerida.
Gracias a la maduración pulmonar, la asistencia respiratoria que
hemos debido dar a los prematuros, ha disminuido ostensiblemente, los corticoides
prenatales han sido muy beneficiosos.
La introducción del surfactante ha sido vital en la asistencia respiratoria
y gracias a él, los requerimientos de respirador han sido menores
y han disminuido también en el tiempo.
Los nuevos respiradores neonatales con la mejoría en la asistencia
respiratoria del niño con sus nuevas modalidades: ventilación
convencional, SIMV, ventilación de alta frecuencia etc, y la nueva
asistencia con el CPAP (Infant-Flow) han mejorado la asistencia inmediata
del gran prematuro.
La utilización de la cafeína para la apnea del prematuro,
ha sido una novedad importante ya que se habían descrito muerte súbita
del lactante con las metilxantinas.
Soporte cardio-pulmonar: desde el manejo del ductus arterioso persistente
con ibuprofeno con muchas menores complicaciones que con indometacina. Ayudas
de soporte de la presión arterial con las nuevas drogas vasoactivas
y el manejo de la hipertensión pulmonar persistente junto con la
introducción del óxido nítrico y la incorporación
de la ecocardiografía en el manejo de estos prematuros.
El manejo de la infección neonatal ha sido evidente gracias a la
nueva introducción de los antibióticos de amplio espectro
y la incorporación de las inmunoglobulinas en el manejo de estos
niños.
Gracias a la introducción de la eritropoyetina, han disminuido exhaustivamente
las transfusiones sanguíneas.
En cuanto a los problemas del gran prematuro: el manejo de la enterocolitis
necrotizante, así como la hemorragia intraventricular y la retinopatía
del prematuro, con la introducción de las nuevas técnicas:
drenajes ventriculares, manejo de láser, etc.
Los avances en cirugía infantil, con la cirugía intraútero,
la supervivencia de las anomalías congénitas ha sido muy importante.
La regionalización, los screening metabólico, el manejo de
la ictericia y los cambios de nuestras rutinas han sido muy importantes
para la supervivencia.
El papel de la integración madre/niño con los cambios de las
estructuras en las Unidades Neonatales y el mayor tiempo de permanencia
de sus padres, han disminuido su hospitalización y ha sido un avance
importante en el desarrollo psicológico madre-niño.
Los cambios han sido también muy importantes, pues las neonatólogas
nos están ganando a los neonatólogos; no hay más que
ver las famosas neonatólogas: Mary-Ellen Avery, Lula Lubchenco, Mary
Crosse , Murdina Desmond y Mildred Stahlman, Claudine Amiel-Tison, Ann Stewart,
Roberta Ballard y Lu-Ann Papile.
Las nuevas técnicas de diagnóstico: Eco, TAC, RNM, sin olvidar
para mi el ojo clínico, es decir, una evaluación exhaustiva
del comportamiento del niño prematuro, en lo que se refiere a su
comportamiento y movimientos espontáneos.
Para los neonatólogos que tenemos experiencia de seguimiento y de
la tragedia que supone para una familia (salvo raras excepciones) una parálisis
cerebral grave en un niño que hubiese nacido sano de no haber sufrido
lesiones en el parto, vale este principio: mejor diez cesáreas de
más (en caso de duda, cuando la cardiotocografía no es normal)
que un asfíctico.
Una interpretación atenta de los signos clínicos ya en el
tercer mes de vida postnatal no sólo permite prevenir una discapacidad
clínica grave. Sino también formas menores que suelen presentarse
tardíamente en la edad escolar.
Los factores que ocasionan el daño son, además de un nacimiento
muy prematuro, la hipoxia y la isquemia, estás últimas pueden
preverse y prevenirse, y la inflamación causada por citoquinas desencadenas,
derivada de una infección fetal demostrada por la presencia de corioamnionitis
y funisitis, según Volpe, para prevenir este daño habría
que evitar incluso los daños isquémicos modestos y utilizarse
fármacos antioxidantes
Dado que le sistema nervioso del prematuro, especialmente el del gran inmaduro,
es considerablemente diferente al del recién nacido a término,
la lesión cerebral de ambos es diferente. La encefalopatía
de la prematuridad engloba la lesión de la sustancia blanca (lesión
necrótica focal causante de encefalomalacia multiquística,
lesión difusa no quística, infarto hemorrágico periventricular
y ventriculomegalia persistente como indicador de daño en la sustancia
blanca) y la lesión de la sustancia gris (enfermedad neuronal-anoxonal
responsable de déficit volumétrico de corteza y de estructuras
nucleares profundas) y conlleva un riesgo muy importante en su forma más
severa, de parálisis cerebral espástica, de trastornos de
la visión y de alteraciones en el desarrollo de las funciones cerebrales
superiores, alteraciones de conducta, trastornos emocionales en los adolescentes.
En el cerebro del recién nacido inmaduro la sustancia blanca y las
neuronas corticales, talámicas y de la subplaca son también
vulnerables a toda una serie de insultos médicos muy frecuentes en
esta población de recién nacidos, como la sepsis/infección
del sistema nervioso central, pausas de apnea, hipotensión arterial,
déficit de yodo, hipotiroxinemia transitoria, hiperbilirrubinemia,
desnutrición, deficiencia de ácidos grasos esenciales, administración
de cantidades excesivas de yodo, esteroides, fármacos ototóxicos.
Durante la estancia hospitalaria de estos pacientes habremos de informar
de manera adecuada a sus padres sobre las potenciales alteraciones del neurodesarrollo
que pueden presentarse a corto, medio y largo plazo. No debe olvidarse que
ya durante la estancia en el servicio de Neonatología y en las primeras
semanas o meses tras el alta el pequeño puede presentar serias dificultades
para alimentarse por vía oral (pecho, biberón), tener reflujo
gastroesofágico, estar desnutrido, con convulsiones o movimientos
anormales (opistótonos, mioclonias, temblores, posturas distónicas)
que retrasan el alta en Neonatología y obligan a frecuentes reingresos
hospitalarios prolongados y, en ocasiones a la necesidad de tomar decisiones
difíciles sobre el futuro del paciente.
El neonatólogo, en el límite de la viabilidad, debe estar
presente en el parto de los niños de las bajas edades gestacionales,
pues la decisión del tratamiento basada en el estado del niño
es importante.
Si se toma la decisión de aplazar o no aplicar tratamiento al RN,
tal decisión debe quedar documentada claramente en la historia clínica.
En todos los casos, el RN recibirá tratamiento compasivo, incluido
calor y analgesia si es preciso.
Los niños nacidos a las 23 semanas justas tienen diferente pronóstico
de los nacidos casi a las 25 semanas. Los porcentajes de supervivencia neonatal
publicados suben rápidamente en estas dos semanas de intervalo, variando
del 10% al 50%.
El 20% al 35% de los niños tienen incapacidades como parálisis
cerebral, hidrocefalia, déficit intelectual severo, ceguera, sordera
o una combinación de ellos. Aunque muchas discapacidades de estos
niños son leves o moderadamente severas, por encima del 10% son muy
severas.
El manejo inicial del RN debe ajustarse al deseo de los padres. Para la
mayoría de estos niños sin malformaciones, el manejo puede
incluir la resucitación. Sin embargo, el médico debe discutir
con los padres la necesidad de flexibilidad a la hora de comenzar o aplazar
la resucitación, dependiendo de la situación del niño
al nacer.
La supervivencia de los niños de 25 a 26 semanas completas, oscila
entre el 50% y el 80%. Los problemas, como los descritos anteriormente afectan
del 10% al 25% de los niños.
La decisión sobre el tipo del parto ha de basarse en el mejor interés
del niño y de la madre. Se acepta la cesárea si el feto se
halla comprometido durante el trabajo del parto. Si los padres rechazan
la cesárea, el médico debe confirmar que los padres comprenden
sus indicaciones y los resultados probables de su decisión.
Debe aplicarse resucitación a todos los niños sin malformaciones
fetales.
En el ejercicio de la Neonatología se presentan de forma habitual
situaciones difíciles, niños con malformaciones severas, determinar
la viabilidad del gran pretérmino, predecir calidad de vida futura
en una enfermedad crónica, etc
La complejidad y tecnificación de la asistencia y los cambios en
el pronóstico de las patologías más graves, plantean
numerosos problemas éticos que complican la toma de decisiones.
El proceso de cambio social ha llegado a la medicina en los últimos
años. La toma de decisiones morales ha pasado de un modelo clásico
“paternalista” a uno “autonomista” actual. Hoy en
día no se entiende una decisión clínica sin el consentimiento
del paciente.
En el periodo neonatal ninguno de estos modelos resuelve los dilemas morales
y los conflictos de valor que se producen. Se ha dicho que las decisiones
sobre el tratamiento del recién nacido, al carecer de autonomía,
se tomarán teniendo en cuenta “el mejor interés”.
El problema es quién define cuál es el mejor interés
del recién nacido, sobre todo cuando la situación es de conflicto.
Las decisiones morales en Neonatología son pues de sustitución,
intentando dilucidar cuál es el “posible” mayor beneficio
para el recién nacido.
En el neonato muchas veces las decisiones del final de la vida hay que tomarlas
al comienzo. El neonatólogo en sala de partos debe decidir en muchas
ocasiones entre iniciar la reanimación cardio-pulmonar o abstenerse,
y no suelen haber actitudes intermedias. Estas decisiones se realizan a
veces en situación de gran incertidumbre: no se conocen todos los
datos clínicos, el pronóstico también es desconocido,
no conocemos a los padres, no sabemos que información tienen, si
están o no en condiciones de ayudarnos a tomar una decisión.
Además la secuelas a largo plazo en caso de supervivencia pueden
ser probables. La sala de partos, es pues un sitio muy difícil para
tomar decisiones morales.
Lo ideal es que las decisiones se tomen por consenso de las personas encargadas
del cuidado del RN, los padres y el equipo sanitario (obstetras, neonatólogos,
especialistas, personales de enfermería etc). Cuando las decisiones
se toman de esta manera nos parece que se representan mejor los intereses
del RN.
Bibliografia
Ballantyne JW The new midwifery. BMJ 1923; 1: 617-621
Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the mewborn infant.
Curr Res Anesth Analg 1953; 32:260-267
Baker JP The incubator abd the medical discovery of the premature infant.
J.Perinatol 2000; 20:321-328
Symposium on “the small-for-date infant.” Pediatr Clin North
Am 1970; 17:1-202
Nelson KB Can we prevent cerebral palsy? N Engl J Med 2003; 349:1765-1769
Bancalari E., Claure N, Sosenko IR Bronchpulmonary dysplasia: changes in
pathogenesis, epidemiology and definition. Semin Neonatol 2003; 8:63-71
Halamek LP Prenatal consultation at the limits of viability. Neoreviews
2003; 4:e 153-e156
Hayakawa M, Okumura A, Hayakawa F, Kato Y, Ohshiro M,Tauchi N, Watanabe
K. Nutritional state and growth and functional maturation of the brain in
extremely low birth weight infants. Pediatrics 2003; 111:991-995
Sedlak TW, Snyder SH,. Bilirubin benefits: cellular protection by a biliverdin
reductase antioxidant cycle. Pediatrics 2004;113:1776-1782.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirrubinemia. Management
of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.
Pediatrics 2004;114:297-316.
Saigal S, Lambert M, Russ C, Hoult L, Self-esteem of adolescents who were
born prematurely. Pediatrics 2002; 109:429-433.
Marini A: ¿Qué hay de nuevo en perinatología?. 55 Congreso
Nacional de Pediatría. Valencia 2006.
Quero J: El neonatólogo y los trastornos neurológicos con
impacto en el neurodesarrollo. XX Congreso Español de Medicina Pedinatal.
Las Palmas. 2005.
Lawn JE, Cousens SN, Deamrstadt GL, Bhutta ZA, Martines J, Paul V, Knippenberg
R, Fogstad H, for the Lancet Neonatal Survival Series steering team. 1 Year
after The Lancet Neonatal Survival Series-was the call for action heard?..
The Lancet 2006; 367:1541-1547