Obesidad y síndrome metabólico en la edad pediátrica
Dra Raquel Barrio y Dra Marta López-Capapé
Diabetes y Endocrinología Pediátrica
Servicio de Pediatría.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de obesidad se ha incrementado de forma alarmante a nivel
mundial , de manera paralela están aumentando las alteraciones metabólicas
asociadas a la misma, tanto en el adulto como en la edad pediátrica.
En USA, el sobrepeso en niños preescolares ha pasado del 18,6% en
el año 1983 al 22% en el 20001. En Europa, el sobrepeso afecta a
uno de cada cuatro niños; siendo mayor la prevalencia en países
del sur (20-35%). En el estudio enKid realizado entre los años 1998
y 2000 se puso en evidencia que el 13,9% de la población española
entre 2 y 24 años presentaban obesidad y el 12,4% sobrepeso. Una
valoración más reciente muestra que el 16% de los niños
entre 6 y 12 años presentan obesidad, datos muy próximos a
los de la población infantil Norte Americana.
La obesidad en el niño y adolescente constituye un factor de riesgo
reconocido para el desarrollo de obesidad en la época adulta, con
mayor morbilidad a corto y largo plazo . La obesidad se asocia de manera
significativa con insulino-resistencia, dislipemia aterogénica e
hipertensión, con un efecto substancial en el riesgo cardiovascular
y en el desarrollo de alteraciones hidrocarbonadas (diabetes tipo 2) .
Este conjunto de alteraciones metabólicas se ha definido como Síndrome
Metabólico (SM), que engloba, además, anomalías del
metabolismo del ácido úrico, disfunción endotelial
con aumento de marcadores de inflamación y factores protrombóticos,
el síndrome de ovario poliquístico y la esteato-hepatitis
no alcohólica (tabla 1).
Dado que la enfermedad cardiovascular, la obesidad y la DM2 están
llegando a proporciones epidémicas es de gran importancia conocer
y controlar los factores de riesgo en una edad temprana.
DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
El Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1988-1994
que estudia la prevalencia y distribución del SM entre los adolescentes
americanos (2340 sujetos) encuentra que el 4,2% de los adolescentes entre
12 y 19 años tienen criterios de SM. Este porcentaje aumenta al 6,8
% entre los adolescentes con sobrepeso (IMC entre p85-95) y al 28,7 % entre
los adolescentes con obesidad (IMC>p95) y al 50% entre los que tienen
obesidad severa .
La prevalencia del SM se incrementa significativamente con el incremento
de la obesidad. La edad, el sedentarismo, pertenecer a ciertas etnias y
otros factores genéticos parecen aumentar también el riesgo
de padecer SM.
Aunque el término de SM está siendo ampliamente utilizado,
su definición sigue siendo imprecisa. El concepto existe hace más
de ochenta años, pero no fue hasta el año 1988, cuando fue
descrito por Reaven. Posteriormente ha ido adquiriendo diferentes definiciones
que coinciden en los componentes esenciales pero con diferentes criterios
diagnósticos (ver tabla 2).
Los principales componentes del SM son:
1- Insulino-resistencia
2- Obesidad
3- Hipertensión
4- Dislipemia aterogénica (hipertrigliceridemia, HDL-colesterol bajo)
5- Alteración del metabolismo hidrocarbonato
Esta falta de consenso en la definición de SM se traslada con creces
a la población pediátrica (tabla 3, figura
1). Cook y cols5 fueron los primeros en adaptar los criterios del SM
del adulto a los adolescentes, utilizando la definición del NCEP-ATPIII.
La mayoría de los autores adaptan dicha definición6, , sin
embargo, otros, sin embargo, prefieren utilizar los criterios de la OMS
(Tabla 3). La utilización de distintos criterios
diagnósticos dificulta la comparación de estudios epidemiológicos.
Así, la prevalencia de SM en una población pediátrica
francesa con obesidad fue de un 16% utilizando criterios de ATP III y del
42.5% usando criterios de la OMS y aún mas llamativo son los resultados
del estudio de Reinerh en 1205 niños de 4 y 16 años con sobrepeso,
el encuentra una prevalencia de SM que varió entre un 6% y el 39%
dependiendo del uso de las diferentes definiciones . En nuestra población
pediátrica obesa española se ha encontrado una prevalencia
de SM del 18%, utilizando los criterios de Cook para adolescentes modificados7.
Nuestro resultado es comparable con el encontrado por Ferreira y cols en
52 niños obesos brasileños. Es necesario por tanto, una definición
internacionalmente aceptada para comprar los diferentes estudios.
OBESIDAD
Aunque algunos abogan por la utilización del perímetros de
la cintura o el índice cintura cadera, el Índice de Masa Corporal
[IMC= peso (kg)/talla2 (m)] es el método clínico estandarizado
para definir la obesidad, tanto en adultos (>30 kg/m2) como en los niños
. Este índice, que es útil y sencillo, se debe ajustar a cada
población, edad y sexo.
En la edad pediátrica no hay consenso en el punto de corte que defina
obesidad y sobrepeso. Desde el punto de vista práctico, se considera
sobrepeso un IMC entre el p90 y 97 (p85-p95 USA) y obesidad cuando es superior
al p97 (p95 USA).
La prevalencia puede variar según las tablas utilizadas, esto se
evidencia en el estudio enKID en el que en una muestra de población
de 3534 individuos entre 2-24 años, la prevalencia de obesidad osciló
del 13,9% usando tablas nacionales de Hernández y col del año
1988 al 5,8% utilizando las tablas de IMC recomendadas por la Internacional
Obesity Task Force publicadas por Cole en el año 2000. Para poder
comparar los estudios epidemiológicos sobre obesidad y sobrepeso
a nivel internacional hay que unificar criterios. La Tabla
4 recoge los puntos de corte en el IMC en niños de 2 a 18 años
publicadas por Cole en el año 2000, que corresponden a 25 (sobrepeso)
y 30 kg/m2 (obesidad) del adulto .
FISIOPATOLOGÍA
INSULINO-RESISTENCIA
Desde un principio se propuso que la resistencia a la insulina era la base
fisiopatológica del SM. La insulino-resistencia (IR) es una situación
patológica caracterizada por la pérdida de la respuesta fisiológica
de los tejidos periféricos a la acción de la insulina, llevado
a alteraciones metabólicas y hemodinámicas.
La sensibilidad a la insulina declina de un 30-40% cuando el individuo tiene
un incremento entre el 35-40% sobre el peso ideal. Múltiples estudios
demuestran que tener sobrepeso en la infancia y adolescencia se asocia de
manera significativa con insulino-resistencia y que la pérdida de
peso en estas situaciones disminuye la concentración de insulina
e incrementa su sensibilidad hasta llegar a casi la normalidad. Pero no
todos los obesos son IR y no todos los pacientes con IR son obesos, lo que
indica la existencia de otros factores que intervienen en la IR. Diversos
estudios sugieren que es la IR y no el grado de obesidad el marcador de
la presencia de SM.
Varias hipótesis pueden explicar la ligazón entre grasa visceral,
insulino resistencia, diabetes y riesgo cardiovascular. Una se basa en la
posibilidad de que el tejido adiposo visceral segregue o exprese factores
que influyan en el metabolismo sistémico o que sobre-exprese ciertos
factores: IL-6, TNFa, adiponectina y resistina. Otros, basándose
en que el tejido adiposo visceral es más lipolítico y más
sensible a los estímulos lipolíticos, abogan por el efecto
de los ácidos grasos libres liberados desde el tejido adiposo a la
vena portal. También se quiere implicar a que sean los niveles altos
de triglicéridos los que lleven a la resistencia a la insulina en
otros tejidos.
Valoración de insulino-resistencia
Las dificultades para medir la sensibilidad a la insulina hacen difícil
la identificación de individuos insulino-resistentes en la población
general. Es preciso realizar una exploración detallada y valorar
la existencia de acantosis nigricans porque es un marcador clínico
de insulino resistencia bastante fiable. La cuantificación de la
IR puede ser realizada evaluando la sensibilidad periférica a la
insulina in vivo con métodos tales como el clamp euglucémico
hiperinsulinémico o el modelo mínimo tras sobrecarga intravenosa
de glucosa (SIVG). Estos métodos son complejos, caros y necesitan
tiempo por lo que solo pueden ser utilizados en estudios de investigación
en un grupo reducido de sujetos. Para estudios epidemiológicos y
clínicos hay que usar métodos indirectos más simples
basados en la medida de los niveles de insulina en ayunas o en la respuesta
de insulina y glucosa tras una sobrecarga oral de glucosa (SOG).
La concentración plasmática elevada de insulina puede ser
un marcador de IR aunque no existe una estandarización en la metodología
de la determinación de la insulinemia y es difícil comparar
los resultados de diferentes laboratorios.
El índice HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment) [HOMA = Insulina
ayunas (mU/ml) x Glucosa en ayunas (mmol/l)/ 22,5] es el más utilizado,
mide la sensibilidad hepática a la insulina pero da poca información
sobre la sensibilidad periférica (muscular). Se correlaciona con
la existencia de diabetes, disminución de HDLC y aumento de triglicéridos.
En nuestra experiencia, los valores de HO-IR > 2,4 y 3 ó de Insulina
en ayunas > 10,5 y 15mU/ml son indicativos de IR en niños pre
y puberales, respectivamente7.
ALTERACIÓN METABOLISMO HIDROCARBONADO
La alteración en el metabolismo de la glucosa es un componente importante
del SM. La DM2, que clásicamente era considerada como una enfermedad
del adulto, hoy se diagnostica ya en la edad pediátrica. En la población
infanto-juvenil norteamericana con obesidad la diabetes tipo 2 ha emergido
como un problema importante sobre todo en las minorías étnicas.
En el estudio de Pinhas-Hamiel y cols objetivaron un incremento de 10 veces
en la incidencia de DM2 entre los años 1982 y 1994. Además,
la DM2 supuso un tercio de los casos nuevos de diabetes entre los 10 y 19
años. En Japón, entre los años 1976 y 1995, la incidencia
de DM2 en los niños escolares se incrementó desde 0,2 al 7,3
por 100.000, este incremento fue atribuido a los cambios en los hábitos
dietéticos y al incremento de obesidad. En la actualidad, en algunas
áreas de Japón la diabetes tipo 2 en la edad pediátrica
supera a la diabetes tipo 1. Sinha y cols encontraron que el 25% de 55 niños
obesos y el 21% de 112 adolescentes obesos tenían alteración
de la tolerancia a la glucosa (ATG) y el 4% tenía DM2 no diagnosticada.
La homeostasis normal de la glucosa está bajo la influencia de factores
genéticos y ambientales y depende de la interacción entre
secreción de insulina, estimulación de la captación
de la glucosa y supresión de la producción hepática
de glucosa. Para el desarrollo de la diabetes tipo 2 es necesario no solo
la presencia de IR sino que también falle la célula b (Figura
2). La hiperinsulinemia es la anomalía metabólica más
precoz observada en las fases iniciales de la DM2, posteriormente se acompaña
de un incremento de la producción hepática de glucosa que
lleva a hiperglucemia.
Varios factores se han identificado como contribuyentes al desarrollo de
DM2 en el joven, entre ellos está el incremento de la grasa abdominal,
la IR, la etnicidad (más en los niños afro-americanos, hispanos
y nativo-americanos), la carga genética y el comienzo de la pubertad
(Figura 2). No hay una explicación clara de como
intervienen estos factores incrementado el riesgo pero parecen actuar de
manera aditiva .
Estudios recientes apoyan la teoría de que el bajo peso al nacer
incrementa el riesgo de DM2 en los adultos. Se propone que la malnutrición
pueda contribuir a la insulino-resistencia y a la alteración del
desarrollo de la célula beta. Hoy se piensa que pueda influir además
la rápida ganancia de peso en los primeros meses aunque no todos
los estudios son concluyentes en este sentido.
De acuerdo con la última definición de la ADA del año
2004, se considera:
- alteración de la glucemia en ayunas (AGA): glucemia en ayunas entre
100 y 125 mg/dl
- alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG): glucosa a las 2h
de SOG 140-199 mg/dl
- diabetes: glucosa en ayunas = 126 mg/dl ó a las 2h de SOG = 200mg/dl.
OTROS INDICADORES DE SM
Hay otras alteraciones analíticas que pueden ayudarnos a identificar
los sujetos con IR como son el aumento de los triglicéridos y la
disminución de HDL-Colesterol. Así mismo, los niveles elevados
de ácido úrico y transaminasas pueden considerarse como indicadores
de IR y predictores de SM en la edad pediátrica.
Recientemente se han descrito numerosas adipocitoquinas que modulan los
efectos de la insulina. Niveles bajos de adiponectina se relacionan con
insulino resistencia, esteatosis hepática y SM.
CONCLUSIÓN
El concepto de SM ha ido aumentando el reconocimiento de factores de riesgo
metabólico y cardiovascular que tienden a ir juntos y que se suelen
asociar a obesidad fundamentalmente abdominal e inactividad física.
No está totalmente clara su base etiopatogénica pero se ha
abogado que la insulino resistencia es un factor importante. Hasta hoy en
día, no hay evidencia de que el SM provea mayor valor predictivo
sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular que sus componentes por separado
y además, no hay una intervención específica para el
SM sino que hay que tratar cada uno de sus componentes de manera individual.
Los consejos de dieta sana y de ejercicio regular son de gran valor para
todos ellos.
El síndrome metabólico aparece ya en la edad pediátrica
y dado que promueve el desarrollo de arterioesclerosis y enfermedad cardiovascular
es necesario identificar y tratar estas alteraciones metabólicas
de manera precoz. Hay que valorar todo niño con obesidad, con especial
atención aquellos que presentan otros factores de riesgo. Hay que
descartar las alteraciones en su perfil lipídico, hepático,
en el metabolismo hidrocarbonato y medir siempre su TA. Es interesante identificar
la presencia de insulino-resistencia y en estos casos tratar o prevenir
la obesidad. Para controlar el peso hay que aconsejar dieta sana mediterránea
y enfatizar la necesidad del aumento de ejercicio físico. Cuando
ya existan alteraciones metabólicas hay que tratarlas precozmente.
Por todo ello es necesario incrementar los recursos preventivos, motivar
a los niños y adolescentes al tiempo que a sus familias y al medio
escolar.
Tabla 1. Constelación de anomalías
metabólicas incluidas en Síndrome Metabólico
• Obesidad Central
• Acanthosis Nigricans
• Síndrome ovario poliquístico
• Hipertensión
• Dislipidemia aterogénica
• Alteración metabolismo hidrocarbonado
• Insulino- resistencia
• Hiperuricemia
• Hipercoagulabilidad y alteraciones fibrinolíticas
• Disfunción vascular endotelial, arterioesclerosis prematura
• Microalbuminuria
• Hígado graso, esteatohepatitis no alcohólica
Tabla 2. Definiciones de SM
| WHO |
ATPIII |
EGIR |
IDF |
| Alteración regulación glucosa+>= 2 de los otros 3 criterios |
>= 3 de 5 criterios: |
IR+ >= 2 de 5 criterios |
Obesidad central+>= 2 de los otros 4 criterios: |
| Índice c/c >0.9 (varón) |
PA >102cm (varón) |
PA >94cm (varón) |
PA >94cm (varón) |
| TA >= 140/90 mmHg |
TA = 130/85 mmHg |
TA = 140/90 mmHg |
TA = 130/85 mmHg |
|
|
TG >150 mg/dl |
TG >176 mg/dl |
TG >150 mg/dl |
| Uno de los criterios: |
HDL-c (mg/dl) <40 (varón) |
HDL-c (mg/dl) <40 |
HDL-c (mg/dl) <40 (varón) |
| ATG/DM2 ó IR |
AGA |
ATG |
AGA / DM2 |
|
|
|
|
|
Índice c/c: índice cintura/cadera. PA: perímetro abdominal. TA: tensión arterial. TG: triglicéridos.
IR: Insulino resistencia. ATG: Alteración tolerancia glucosa. AGA: Alteración de la glucemia en ayunas.
(En negrita en la tabla los consideraodos como criterios mayores)
Tabla 3. Definición de SM en edad pediátrica
según diferentes autores.
| Cook 5 |
Viner 8 |
Weiss 6 |
López-Capapé 7 |
| >= 3 de 5 criterios: |
>= 3 de 4 criterios: |
>= 3 de 5 criterios: |
>= 3 de 5 criterios: |
| PA >= p90 |
IMC >= p95 |
IMC >= p97 |
IMC >= p97 (+2DE) |
| TA >= p90 |
TAs >= p95 |
TA >= p95 |
TA >= p95 |
| TG >=110 mg/dl |
1 de 3 criterios:
|
TG >=110 mg/dl |
TG >=110 mg/dl |
| HDL-c <= 40 mg/dl |
HDL-c < 40 mg/dl |
HDL-c <= 40 mg/dl |
|
| ATG |
1 de 3 criterios: |
ATG |
1 de 2 criterios: |
PA: perímetro abdominal. IMC: índice de masa corporal. TAs: tensión arterial sistólica.
Figura 1. Criterios de síndrome metabólico.
Valoración en la edad pediátrica
Tabla 4. Índice de masa corporal: punto
de corte para definir sobrepeso y obesidad según sexo, entre los
2 y 18 años, correspondientes a 25 y 30 kg/m2 a los 18 años,
obtenidos de los datos del estudio internacional de Cole12 .
| IMC: 25 Kg/m2 |
IMC: 30 Kg/m2 |
|||
| Edad (años) |
Varones |
Mujeres |
Varones |
Mujeres |
| 2 |
18,4 |
18,0 |
20,1 |
20,1 |
| 2,5 |
18,1 |
17,8 |
19,8 |
19,5 |
| 3 |
17,9 |
17,6 |
19,6 |
19,4 |
| 3,5 |
17,7 |
17,4 |
19,4 |
19,2 |
| 4 |
17,6 |
17,3 |
19,3 |
19,1 |
| 4,5 |
17,5 |
17,2 |
19,3 |
19,1 |
| 5 |
17,4 |
17,1 |
19,3 |
19,2 |
| 5,5 |
17,5 |
17,2 |
19,5 |
19,3 |
| 6 |
17,6 |
17,3 |
19,8 |
19,7 |
| 6,5 |
17,7 |
17,5 |
20,2 |
20,1 |
| 7 |
17,9 |
17,8 |
20,6 |
20,5 |
| 7,5 |
18,2 |
18,0 |
21,1 |
21,0 |
| 8 |
18,4 |
18,3 |
21,6 |
21,6 |
| 8,5 |
18,7 |
18,7 |
22,2 |
22,2 |
| 9 |
19,1 |
19,1 |
22,8 |
22,8 |
| 9,5 |
19,5 |
19,5 |
23,4 |
23,5 |
| 10 |
19,8 |
19,9 |
24,0 |
24,1 |
| 10,5 |
20,2 |
20,3 |
24,6 |
24,8 |
| 11 |
20,6 |
20,7 |
25,1 |
25,4 |
| 11,5 |
20,9 |
21,2 |
25,6 |
26,1 |
| 12 |
21,2 |
21,7 |
26,0 |
26,7 |
| 12,5 |
21,6 |
22,1 |
26,4 |
27,2 |
| 13 |
21,9 |
22,6 |
26,8 |
27,8 |
| 13,5 |
22,3 |
23,0 |
27,2 |
28,2 |
| 14 |
22,6 |
23,3 |
27,6 |
28,6 |
| 14,5 |
23,0 |
23,7 |
28,0 |
28,9 |
| 15 |
23,3 |
23,9 |
28,3 |
29,1 |
| 15,5 |
23,6 |
24,2 |
28,6 |
29,3 |
| 16 |
23,9 |
24,4 |
28,9 |
29,4 |
| 16,5 |
24,2 |
24,5 |
29,1 |
29,6 |
| 17 |
24,5 |
24,7 |
29,4 |
29,7 |
| 17,5 |
24,7 |
24,8 |
29,7 |
29,8 |
| 18 |
25,0 |
25,0 |
30,0 |
30,0 |
Figura 2: Insulino-resistencia: factores y consecuencias. ( Adaptado de: Goran MI y col15)
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issue. Obes Rev 2001;9 (Suppl 4): 239S-243S.
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