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VACUNAS EN ALÉRGICOS AL HUEVO
PAUTAS DE ACTUACIÓN

Documento en formato pdf Vacunas en alérgicos al huevo

DRA. E. LASA Y E. ARROEBARREN
HOSPITALES DE CRUCES Y DONOSTIA

La alergia alimentaria afecta al 8% de la población y en el 79% de los casos ésta se manifiesta en niños menores de 5 años1. La alergia al huevo es una de las más prevalentes en la edad pediátrica, edad en la que se incluyen la mayoría de las vacunas del calendario de vacunación.
Las vacunas requieren un medio de cultivo para su elaboración que puede ser de células diploides humanas pero también embrión de pollo, huevo embrionario o fibroblastos de embrión de pollo que pueden contener trazas de proteína de huevo y por tanto, ser potenciales causantes de una reacción alérgica en los pacientes alérgicos a este alimento. Las vacunas cultivadas en estos medios son la vacuna triple vírica, la antigripal, la vacuna frente a la fiebre amarilla, la antirrábica y una vacuna frente a al virus de la encefalitis trasmitida por garrapata (TBVE). Por otro lado, existe una vacuna frente a Hepatitis A virosomal que, aunque está cultivada en células diploides humanas, puede contener trazas de proteína de huevo derivadas de la producción de las partículas del virus de la gripe contenidas en los virosomas. A continuación presentaremos las recomendaciones que existen en el momento actual para la administración de estas vacunas en los pacientes alérgicos a huevo.

VACUNA TRIPLE VÍRICA

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV) recomienda la administración de esta vacuna a todos los niños en dos dosis: una primera a la edad de 12-15 meses seguida de una segunda dosis entre los 3-6 años de edad.
La vacuna triple vírica actúa frente a los virus de la Parotiditis, Sarampión y Rubéola. En los últimos años se han venido utilizando en España dos tipos de vacunas frente a estos tres virus: la vacuna convencional, cultivada en fibroblastos de embrión de pollo y de uso en la población general, y una vacuna cultivada en células diploides humanas (Triviratén®) usada en los pacientes alérgicos a huevo. El componente antigénico del virus de la parotiditis contenida en esta última es derivada de la cepa Rubini, que es menos inmunógena que la contenida en vacunas convencionales2,3. La mayoría de los brotes de Parotiditis acontecidos en los últimos años se ha producido en la población vacunada con esta cepa3- 5, por lo que en Febrero de 2004 fue retirada del mercado. Ante la retirada de esta vacuna, se plantea la duda de qué vacuna administrar en los niños alérgicos al huevo. Se nos plantean dos opciones: una es la administración de una vacuna también cultivada en células diploides humanas, que ofrece inmunización frente a sarampión y rubéola pero no frente a parotiditis, y otra es la administración de la vacuna triple vírica convencional. La primera opción supondría la posibilidad de nuevos brotes de parotiditis, por lo que la segunda opción es la que parece más adecuada desde el punto de vista epidemiológico, pero también desde el punto de vista alergológico por las razones que explicamos a continuación.
En primer lugar, la cantidad de proteína de huevo que contiene la vacuna triple vírica convencional es muy baja y contiene desde valores no detectable6, hasta picogramos7 ó 0.5-1 nanogramos por dosis de 0.5 mL de vacuna8, según los distintos autores. Estas diferencias pueden deberse al método de medición empleado o a la falta de estandarización entre los diferentes lotes de vacunas pero, en cualquier caso, corresponde a media o una millonésima parte de 1mg de huevo. Esto supone una cantidad mínima si tenemos en cuenta que, en el caso de provocaciones orales doble ciego controladas con placebo en pacientes alérgicos, la positividad suele ocurrir con una dosis entre 50- 100 mL de proteína y excepcionalmente con 2 mL de proteína9.
En segundo lugar, desde 1960 existen artículos, tanto internacionales como nacionales, manifestando la seguridad de la vacuna triple vírica en los pacientes alérgicos a huevo. Se estima que la anafilaxia frente a la administración de vacuna triple vírica es inferior a un caso por millón de dosis administradas10, aunque existen otros autores que refieren hasta 5 casos por millón. En otras vacunas como la de Difteria-tétanos el riesgo puede llegar a 21.2 casos por millón11. James et al en 1995 administra la vacuna en 54 pacientes con alergia a huevo confirmada en pruebas cutáneas y algunos también mediante prueba de provocación oral, de los cuales 26 habían manifestado anafilaxia con la ingesta de huevo. Tres pacientes presentaban incluso pruebas cutáneas positivas frente a la vacuna triple vírica. Sin
embargo, no observó ninguna reacción alérgica con la administración de esta vacuna en dosis única11. La seguridad de la administración de esta vacuna queda también reflejada a nivel nacional. En un estudio realizado en el año 2006 por Torres et al se demuestra buena tolerancia frente a la vacuna triple vírica en 40 niñoscon alergia al huevo bien documentada13. En el año 2007, tampoco Cerecedo et al encuentra reacciones adversas en los 26 pacientes alérgicos a huevo inmunizados con esta vacuna10. En un trabajo presentado este mismo año por el Hospital Vall d´Hebron en el que se incluyeron un total de 140 niños sensibilizados a huevo, de los cuales el 75.7% había presentado manifestaciones alérgicas con este alimento, se vacunó en la unidad de Epidemiología a 121 niños sin objetivarse ninguna reacción
importante. Únicamente 25 tuvieron una reacción local moderada (<3cm). De los restantes pacientes, 14 fueron remitidos al Sº de Alergología y 5 recibieron la vacuna Moruviratén®14.
En tercer lugar, en los pocos casos de reacciones alérgicas acontecidas debido a la vacuna triple vírica, éstas ocurren tanto en niños alérgicos8,15-20 como en no alérgicos al huevo21-28. La única población en la que se estudian las reacciones de hipersensibilidad inmediatas tras la vacuna es la presentada por Kalet et al, que describe 5 reacciones alérgicas de 2789 dosis administradas, aunque no especifica si eran o no alérgicos a huevo27. Las series más amplias estudiadas incluyen 500, 410 y 140 niños7,16,29. Se registran 14 reacciones moderadas y ninguna severa. Éstas ocurren tanto en niños alérgicos como en no alérgicos al huevo. En 1995, James et al hacen una revisión de 1265 pacientes con posible alergia a huevo, realizan pruebas cutáneas en 1247 de ellos y obtiene positividad con el huevo en 1237
pacientes. Realiza también 292 pruebas de provocación oral con huevo obteniendo 284 de ellas positivas. En total administra 1227 vacunas en dosis única, obteniendo reacción adversa en sólo 2 pacientes, los cuales no tenían ni prueba cutánea ni provocación positiva frente a huevo, lo que apoya a otros alergenos como los causantes de la reacción12. Previamente otros autores también encuentran resultados similares7,23,28.
En cuarto lugar, otros alérgenos están presentes en mucha mayor cantidad en la vacuna triple vírica como son la neomicina (25μg) y la gelatina (14.5mL)10, esto es, 25 mil y 15 millones veces mayor cantidad de proteína respectivamente que la cantidad de huevo presente en la vacuna triple vírica, con lo que son alérgenos más probablemente causantes de reacción adversa frente a esta vacuna que el propio huevo. De hecho, Khakoo et al. realizan una revisión de 53 casos publicados de anafilaxia frente a la vacuna triple vírica, ninguna de ellas letal y de ellas sólo diez ocurren en niños alérgicos a huevo, ocurriendo el 81% de las reacciones en niños no alérgicos a este alimento. En 13 de estos pacientes se llevaron a cabo pruebas cutáneas con gelatina (5 en pacientes con alergia a huevo y 7 en no alérgicos a este alimento), resultando positivas en todos ellos. Concluye así que la responsable de la mayoría de las anafilaxias en los pacientes vacunados con la vacuna triple vírica es la gelatina30,31.
Las pruebas cutáneas con la vacuna no han demostrado sensibilidad ni especificidad suficientes, tienen un bajo valor predictivo positivo y negativo para valorar el riesgo de reacción alérgica tras su administración29,23,32 y, además, se han descrito reacciones adversas tras la realización de pruebas cutáneas con la vacuna triple vírica en pacienes alérgicos a huevo17,18,33. Cerecedo et al encuentra que no sólo las pruebas cutáneas con la vacuna son negativas en los 26 pacientes alérgicos a huevo en los que las realiza, sino que tampoco encuentra bandas de unión en el inmunoblotting que realiza enfrentando una vacuna triple vírica convencional (Priorix®) con el suero de 5 pacientes alérgicos a huevo10.
La desensibilización, propuesta por algunos autores20, consiste en la administración de 5 dosis subcutáneas progresivamente crecientes de la vacuna triple vírica en aquellos pacientes en los que las pruebas cutáneas han resultado positivas y tiene como objetivo la inducción de tolerancia a la proteína de huevo33. Sin embargo, la dosis de ovoalbúmina contenida en una dosis de vacuna triple vírica corresponde a 1/100 de la dosis mínima recomendada para la realización de una desensibilización37. Además, se han descrito casos de reacciones alérgicas sistémicas durante la realización de la desensibilización, con lo que esta técnica está asociada a un riesgo incrementado de la reacción alérgica que se supone que debe prevenir17,20. Ante estas evidencias, en el año 2000 Khakoo et al30,31, recomiendan la vacunación de los niños alérgicos a huevo con la vacuna triple vírica convencional y, basándose en que de las 10 reacciones severas revisadas sólo 3 tenían características clínicas detalladas y todas habían ocurrido en pacientes con antecedente de una reacción alérgica severa con la ingesta de huevo o tenían además asma bronquial persistente21, hace las siguientes recomendaciones: en el caso de síntomas leves con el huevo (eritema peribucal, síntomas gastrointestinales, urticaria o angioedema) y ausencia de asma bronquial persistente, la vacuna se administrará en el centro atención primaria con una observación posterior de 30 minutos. Sin embargo, se recomienda que se realice la vacunación en un centro hospitalario o centro especializado en aquellos pacientes alérgicos a huevo con reacción severa con este alimento (dificultad respiratoria, cianosis, disminución de consciencia, palidez, hipotensión) y de aquellos con asma persistente (con síntomas frecuentes que requieren esteroides inhalados u otro tratamiento de base). En el caso de los pacientes sensibilizados a huevo y que se constate que nunca han consumido este alimento, determina que podrán ser remitidos para su vacunación en un centro hospitalario.
El CAV en un estudio publicado realizado en el año 2004 sigue estas mismas recomendaciones, derivando al centro hospitalario para vacunación a aquellos niños alérgicos al huevo con reacción sistémica severa con la ingesta de este alimento y aquellos con asma bronquial persistente aunque no hayan presentado reacción severa con la ingesta de huevo. Recomiendan una observación de 30 minutos tras la inmunización e insisten en la necesidad de que el diagnóstico
de alergia al huevo sea realizado por un especialista. Sin embargo, la recomendación de derivación al centro hospitalario para vacunación en aquellos niños con
asma bronquial persistente está basada en el aumento de probabilidad de anafilaxia en los pacientes con asma bronquial7,34, pero no porque esta patología de base incremente el riesgo de reacción alérgica a la vacuna triple vírica en los pacientes alérgicos al huevo. De hecho, atendiendo a este criterio, a todos los niños con asma bronquial o alergia alimentaria se les debería administrar cualquier vacuna en un centro hospitalario, dado que el riesgo de reacción a cualquiera de los componentes de la vacuna en ellos es mayor. Las nuevas guías no incluyen este criterio.
En cuanto a la sensibilización al huevo (IgE específica o prick positivo al huevo en pacientes que no han presentado síntomas al ingerir este alimento o que no lo han consumido nunca) dado que no es un diagnóstico de alergia a huevo, tampoco se incluye como criterio en las nuevas guías.
En el momento actual, la recomendación que realiza el Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Española de Alergia Pediátrica (SEICAP) en el año 2007 es la siguiente:
a)- todos los niños con alergia a huevo pueden ser vacunados en su centro de salud con la vacuna triple vírica convencional y deberán permanecer en observación durante una hora tras la misma.
b) sólo en el caso de aquellos niños con reacción anafiláctica severa tras la ingesta de huevo la vacunación se recomienda que se realice en un centro hospitalario.
c) la vacuna está contraindicada en el caso de reacción anafiláctica severa a una dosis previa de la vacuna o a sus componentes (gelatina, neomicina,..). Se deben tener también en cuenta el resto de las contraindicaciones habituales de la vacuna.

VACUNA ANTIGRIPAL

El CAV recomienda la administración de esta vacuna en niños con enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades respiratorias como el asma bronquial, niños sanos mayores de 6 meses que puedan constituir un riesgo para los adultos enfermos que conviven con ellos y que no deban o puedan ser vacunados, y en adultos que pueden constituir un riesgo para los niños que conviven con ellos. Sin embargo, en EEUU y Canadá, ya viene recomendándose su uso en todos los niños sanosmayores de 6 meses hasta los 59 y 23 meses respectivamente.
Existen 2 tipos de vacuna antigripal. La vacuna con virus inactivados y la de virus atenuados. Las dos son cultivadas en huevo embrionario de pollo, por lo que contienen proteínas de huevo. La cantidad de proteína de huevo detectada en la vacuna antigripal varía ampliamente desde valores indetectables hasta valores de 42μg por mL de vacuna35,36 dependiendo del laboratorio fabricante y del año de fabricación. No obstante, la cantidad es mayor que la encontrada en la triple vírica y, por este motivo, a diferencia de lo que ocurre con aquélla, la vacuna antigripal sí está contraindicada en los pacientes que hayan sufrido una reacción anafiláctica severa tras la ingesta de huevo. Existe algún estudio que avala la seguridad de la administración de esta vacuna como el de Millar et al que objetivan tan sólo 2 reacciones anafilácticas de un total 76000 dosis administradas en reclutas militares vacunados con la vacuna antigripal37.
La seguridad de la vacuna antigripal en los alérgicos al huevo es evaluada por James et al quienes realizan un estudio en 1998 en el que se administra la vacuna antiviral a 83 pacientes alérgicos al huevo, un tercio de ellos con anafilaxia por este alimento. Este grupo administra la vacuna en 2 dosis con un intervalo de media hora entre ellas. En la primera dosis administra 1/10 de la vacuna y un 9/10 en la segunda dosis. Los autores no objetivan ninguna reacción alérgica con la vacuna. A los pacientes que requirieron una segunda vacunación un mes más tarde, se les realizó en una única dosis completa sin evidenciarse tampoco reacciones alérgicas36. No obstante, este estudio está realizado con vacunas que contienen < 1.2μg de proteína de huevo por mL de vacuna. Con estos datos, tanto la SEICAP como la AEP realizan las siguientes recomendaciones para la vacunación antigripal en pacientes con alergia documentada a huevo:
En pacientes con reacción anafiláctica severa tras la ingesta de huevo o reacción alérgica grave a alguno de los componentes de la vacuna o a dosis previas de la misma: la vacuna está contraindicada.
En pacientes sin reacción anafiláctica severa con la ingesta de huevo: se puede administrar la vacuna antigripal en el centro de atención primaria, con las siguientes recomendaciones:
• Usar vacunas antigripales con un contenido < 1.2μg de proteína de huevo por mL de vacuna. La cantidad de ovoalbúmina que tienen las vacunas antigripales, según la información obtenida de los laboratorios fabricantes, son:
< 0.1μg/mL: vacuna fraccionada polivalente Leti® , vacuna antigripal Pasteur® (Sanofi Pasteur MSD), Berna Biotech Inflexal V®.
< 1μg/mL por dosis de vacuna (0.5mL): GSK Fluarix®.
< 2μg/mL : vacuna Solvay Pharma Influvac®
No determinada la cantidad: Esteve Chiroflu®
• Administrar la dosis fraccionada: 1/10 (0.05mL) en la primera dosis y, si la tolerancia es buena, administrar 9/10 (0.45mL) de la vacuna en la siguiente dosis, dejando un intervalo de 30 minutos entre ellas. El paciente deberá permanecer en observación durante 60 min. Si el paciente presenta una reacción alérgica frente a la
vacuna, deberá ser remitido al hospital para estudio.
Si el paciente precisa una segunda dosis de vacuna un mes después, y la tolerancia a la dosis previa ha sido buena, se podrá administrar la vacuna en el centro de atención primaria, en una única dosis, manteniendo al paciente en observación durante una hora38.

VACUNA DE LA FIEBRE AMARILLA

Esta vacuna es obligatoria para entrar directamente en ciertos países endémicos y, en ocasiones, en países no endémicos si se procede de áreas infectadas. Está contraindicada en niños menores de 9 meses. Es una vacuna cultivada en embrión de pollo, como la vacuna antigripal, pero se desconoce la cantidad exacta de proteína de huevo presente en la vacuna de la fiebre amarilla. Esta vacuna contiene también gelatina. La vacuna de la fiebre amarilla está formalmente contraindicada en pacientes alérgicos al huevo.
En cuanto a las reacciones registradas con esta vacuna, según una publicación del año 2001, de un total de 5 millones de dosis administradas, se recogieron 40 reacciones compatibles con anafilaxia tras la vacuna, aunque no se especifica el alérgeno causante de la reacción39. Sin embargo, sí existe descrito algún caso aislado de pacientes alérgicos a huevo con buena tolerancia a esta vacuna con la realización previa de pruebas cutáneas en prick e intradermorreacción a una dilución de 1:10 y 1:100 de la vacuna40.

VACUNA ANTIRRÁBICA

Esta vacuna está indicada preexposición en personas expuestas al virus rábico y postexposición en pacientes que han sufrido una mordedura por parte de un animal sospechoso de padecer rabia. La vacuna antirrábica para su uso en humanos puede ser de tres tipos: de tejido nervioso, de embrión de pollo y de cultivos celulares. La vacuna derivada de tejido nervioso no se utiliza en la actualidad. La vacuna cultivada en embrión de pollo se utiliza vía intradérmica y no está aconsejada por las autoridades sanitarias españolas. La única vacuna disponible en nuestro país es la vacuna cultivada en células diploides humanas (Rabipur®), utilizada vía
intramuscular, que no plantea problemas en la vacunación antirrábica en los pacientes alérgicos a huevo.

VACUNA FRENTE AL TBEV

El virus de la encefalitis transmitida por garrapata es un virus de la familia Flaviviridae. Las regiones endémicas se sitúan en algunas regiones de Europa, las que corresponden a la antigua Unión Soviética y a Asia. La vacuna está indicada en las personas de riesgo de estas zonas, pero su uso está limitado en niños debido a los efectos adversos de la vacuna.

VACUNA FRENTE A VIRUS DE LA HEPATITIS A

Esta vacuna está indicada en personas que viajen a países de riesgo intermedio/alto, pacientes con relaciones sexuales de riesgo, adictos a drogas de uso parenteral, receptores de hemoderivados y pacientes con riesgo ocupacional.
Existen 4 vacunas comercializadas. Una de ellas (Epaxal®), aunque está cultivada en células diploides humanas está adsorbida por vesículas de fosfolípidos cargados de hemaglutininas gripales y neuraminidasa (virosomas), por lo que puede contener trazas de proteínas de huevo. Las otras tres vacunas no contienen proteínas de huevo, por lo que se pueden administrar sin problemas en los alérgicos a este alimento.

CONCLUSIÓN

Los pacientes con sospecha de alergia a proteínas de huevo deben ser remitidos a un centro especializado para la confirmación diagnóstica.
En el caso de que se confirme la misma, las recomendaciones de vacunación son las siguientes.
1.- Vacuna triple vírica: se administrarán en el Centro de Salud en dosis única manteniendo al paciente en observación durante 60 minutos en todos los pacientes a excepción de aquellos que hayan presentado una anafilaxia severa con la ingesta de huevo, en cuyo caso se derivará al hospital.
Esta vacuna está contraindicada en los pacientes que hayan sufrido una reacción anafiláctica severa frente a algún componente de la vacuna o a una dosis previa de la misma. Estas vacunas pueden ser causa de reacciones de hipersensibilidad tipo 1, pero cuando se producen incluso en alérgicos al huevo, son otros los alérgenos más probablemente causantes de la reacción, como son la gelatina o neomicina.
2.- Vacuna antigripal: se administrará en el Centro de Salud la vacuna antigripal cuyo fabricante haya confirmado que la cantidad de proteína de huevo contenida en la misma es < 1.2?g de proteína de huevo por mL de vacuna. Se administrará en dos dosis: una primera de 0.05mL (1/10 de la dosis total de la vacuna) y, tras 30 minutos de observación con el paciente asintomático, una segunda dosis de 0.45mL (9/10 de la dosis total). Se mantendrá en observación al paciente una hora tras la última dosis. En caso de reacción adversa se remitirá al centro hospitalario para estudio. Esta vacuna está contraindicada en los pacientes que hayan presentado una reacción anafiláctica severa con la ingesta de huevo o con una dosis previa de vacuna.
3.-Vacuna frente a la fiebre amarilla: esta vacuna está contraindicada en los pacientes alérgicos a huevo. En caso de precisar la vacunación de manera insustituible, se remitirá al centro hospitalario especializado para estudio.
4.- Para aquellas inmunizaciones en las que haya una vacuna alternativa que no contenga proteínas de huevo, como es el caso de la vacuna antirrábica y la vacuna frente a la hepatitis A, se debe usar esta opción.

 

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XXV. Jornada de Pediatría de Gipuzkoa

9 de octubre de 2008