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AVANCES EN DIABETES. NUEVOS RETOS

Dra Mirentxu Oyarzábal Irigoyen.

Jefe de la Unidad de Endocrinología Pediátrica y Diabetes.

Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Iruña

 

La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia. Se estima que en España se detectan unos 1200 casos nuevos por año, con una prevalencia de unos 29000 niños afectados entre 0 y 15 años.

Los diferentes tipos de diabetes varían en su etiología, presentación clínica, pronóstico y tratamiento. La clasificación adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999 y por la Internacional Diabetes Federation (IFD) comprende 4 grupos principales: diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, otros tipos específicos de diabetes y diabetes gestacional.

 

DIABETES TIPO I

Tipo IA: Autoinmunitaria

Tipo IB: Idiopática

DIABETES TIPO 2 (puede variar de una forma que predomina la resistencia a la insulina a una forma en la que predomina el defecto de secreción o sin resistencia a la insulina)

OTROS TIPOS DE DIABETES

Defectos genéticos de la función de la célula

Diabetes Mody ó MONOGÉNICA

Defectos genéticos de la acción de la insulina

Enfermedades del páncreas exocrino

Endocrinopatías

Inducida por fármacos

Infecciones

Formas infrecuentes de diabetes de medicación inmunitaria

Otros síndromes genéticos que en ocasiones se asocian a diabetes – Sd de Wolfran

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

 

La mayoría de los casos de diabetes se pueden clasificar en diabetes tipo 1 y tipo 2.

 

La etiologia de la diabetes no está bien definida : sobre un componente genético de predisposición, factores ambientales (tipo1) y estilos de vida ( tipo 2) , serian los precipitantes de la enfermedad.

Existen también otras formas monogénicas o tipo MODY (Maturity Onset Diabetes Young) en las que el estudio molecular permite el diagnóstico y facilita la optimización de la terapia y el tratamiento individualizado de acuerdo con el genotipo en las diabetes monogénicas. Este se debe considerar en cualquier paciente con diabetes antes de los 6 meses, diabetes familiar, diabetes mellitus de tipo 1 o 2 con datos no concordantes, y ante diversos síndromes asociados a diabetes.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Según los criterios de la ADA y la OMS, el diagnóstico se puede realizar en las tres situaciones siguientes:

1.- Presencia de síntomas clínicos y glucemia plasmática al azar > ó = 200mg/dl.

2.- Glucemia plasmática en ayunas > ó = 126 mg/dl.

3.- Glucemia plasmática a los 120 minutos en la prueba de tolerancia oral a la glucosa > ó = 200 mg/dl.

La determinación de la glucemia debe realizarse en plasma venoso, y el ayuno se define por la ausencia de ingestión de alimentos durante al menos 8 horas. Un resultado anormal sin síntomas debe confirmarse con la repetición de la medición en dos ocasiones en días diferentes. Este dato es de gran importancia, sobre todo en la edad pediátrica en la que la una determinación de hiperglucemia puede ser debida a múltiples procesos intercurrentes (estrés, infecciones, antibióticos, jarabes…).

CLÍNICA

La diabetes mellitus de tipo I es una enfermedad de comienzo relativamente agudo. Se estima que el 80% de los pacientes presentan una historia clínica de menos de 3 semanas. Los síntomas más constantes suelen ser poliuria, y más concretamente, NICTURIA, y polidipsia. La polifagia es más frecuente en adultos, mientras que en niños prima la anorexia debido a la cetosis, acompañándose de pérdida de peso debido al incremento de la lipolisis.

En los otros tipos de diabetes la clínica suele ser más larvada, debiéndola sospechar en determinadas situaciones. En la tabla a continuación se exponen las principales características y cuándo sospecharla.

 

 

DIABETES TIPO MODY

DIABETES DE TIPO 2

Patogenia

Defecto genético del funcionamiento de la célula beta

Disminución de la sensibilidad tisular a la insulina + anomalías de la secreción de insulina

Herencia

Autosómica dominante

Poligénica

Frecuencia

1-5% de las diabetes

Importante incremento anual

Edad

Durante la infancia (MODY 2) o adolescencia (MODY 3)

 

adolescencia

Diagnóstico

Fortuito en la mayoría de los casos

Control sistemático de la obesidad

Criterios diagnósticos

Historia familiar, Ac negativos, estudio molecular positivo

Obesidad en el 98% de los casos, acantosis nigricans, anticuerpos negativos

Evolución

Estable (MODY 2) o progresiva (MODY 3)

Riesgo importante de complicaciones cardiovasculares

 

TRATAMIENTO BÁSICO DE LA DIABETES

El tratamiento de la diabetes se basa en 4 pilares:

•  INSULINA , es la terapia fundamental en la diabetes. Consiste en múltiples dosis de insulina, que incluye análogos de insulina lenta (Levemir , Lantus) y de insulina rápida (Humalog, Novo-rapid , Apidra).

•  DIETA , con las calorías necesarias para cubrir las necesidades energéticas de la vida normal de un niño, su crecimiento y su actividad física, distribuidas a lo largo del día y adaptadas al perfil de acción de la insulina. Los hidratos de carbono se calculan en función de raciones, 1 ración = 10 gr de hidratos de carbono.

•  EJERCICIO , que contribuye a la normoglucemia, la sensación de bienestar y la salud

•  AUTOCONTROL es la clave del tratamiento y permite el manejo en la vida diaria del niño ,tanto habitual como en situaciones especiales (excursiones, enfermedad, etc )

SEGUIMIENTO DEL NIÑO CON DIABETES EN ATENCION PRIMARIA

El equipo de pediatría de atención primaria está en una posición privilegiada para poder ayudar a estos niños, dada su cercanía y fácil accesibilidad.

Es importante y fundamental para el niño con diabetes que los CAP trabajen conjuntamente con los especialistas de endocrinología pediátrica para el control y seguimiento del niño con diabetes. Los objetivos principales para los Pediatras de atención primaria son:

 

•  Sospechar el diagnóstico de diabetes precozmente y ante el menor síntoma realizar glucemia, puesto que el número de cetoacidosis al debut continúa siendo INACEPTABLEMENTE ALTO ( Campaña para evitar la CAD )

•  Conocer a los niños con diabetes, saber su pauta de tratamiento y cómo se controlan y suministrar el material necesario para el autocontrol sin ningún tipo de restricción.

•  Colaborar en la educación, control dietético y ejercicio, así como conocer, facilitar y ayudar en la información que se debe dar en el colegio.

Los niños con diabetes acuden cada 2-3 meses a control con su endocrino. Previo a cada visita se realizan una hemoglobina glicosilada de control y su pediatra deberá estar informado de su evolución

Anualmente es obligado el control de función tiroidea, perfil lipídico, despistaje de enfermedad celiaca, así como determinación de microalbuminuria y control oftalmológico.

NUEVOS RETOS

FASE PRECLÍNICA : Actualmente se encuentra en marcha un estudio internacional para actuar en la fase preclínica de la diabetes.

Estudio TRIGR: que se basa en la modificación de la alimentación ( retirada de la leche de vaca), en lactantes de alto riesgo( hijos o hermanos con diabetes tipo 1), bajo la hipótesis de que la exposición precoz a la albúmina bovina desencadena la diabetes, avalado por un estudio preliminar realizado en Finlandia. En este estudio participamos los Hospitales Pediátricos de Navarra y CAV, coordinado por el Dr Castaño.

DEBUT DIABÉTICO:

DIAMYD que es un ensayo clínico internacional, triple ciego, randomizado que tiene como finalidad valorar la eficacia de la vacuna anti-GAD ( Ac contra la célula beta), en la preservación de la reserva pancreática en el momento del debut. En este ensayo participamos el Hospital de Cruces y Hospital Virgen del Camino, junto con otros hospitales europeos coordinados por el profesor Ludvigson de Suecia.

FASE CLÍNICA ; NUEVAS TECNOLOGÍAS :

Terapia génica:

- transplante de islotes

- células madres

Tecnología:

•  Infusores : Es una buena herramienta para tratar la Diabetes Mellitus tipo 1 en el niño de cualquier edad ya que puede facilitar el control metabólico y mejorar la calidad de vidas sin aumentar las complicaciones.

•  Sensores de glucemia. Actualmente da lectura en tiempo real

Futuro proximo???

•  Cierre del asa : sensor + infusor ( ambos programados) ? páncreas artificial

DE CUALQUIER MODO EL AUTÉNTICO TRATAMIENTO DE LA DIABETES ES LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA Y LA MOTIVACIÓN DEL NIÑO, SU FAMILIA Y EL ENTORNO.

 

BIBLIOGRAFÍA: WWW.SEEP.ES . ? INFORMACIÓN AL PACIENTE ? LIBRO: LO QUÉ DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL (NUEVO)

 

Reunión Científica Conjunta. SVNP-AVPAP Gipuzkoa. Donostia, 16 de octubre de 2009.