VALORACIÓN INICIAL DE LA TALLA BAJA
El crecimiento está condicionado por factores genéticos, regulado de forma endocrina por diferentes hormonas y de modo autocrino-paracrino por diferentes factores de crecimiento (1). Además está limitado por la capacidad de respuesta del cartílago de crecimiento y está influído por factores de carácter permisivo como la nutrición, el estado de salud, situación psicosocial y otros factores ambientales. Es un proceso sensible a situaciones desfavorables ya que el organismo intenta restablecer el daño a costa del crecimiento por lo que se convierte en un buen indicador de salud .
En cuanto a la genética , la dotación genética determina el potencial de crecimiento de una persona pero son muchos los genes implicados todavía por descubrir. Lo que está claro es que un exceso del material genético autosómico suele acompañarse de talla baja (Sd de Down) y un exceso de material gonosómico (47XXX, 47 XXY) va unido a una talla alta sobre todo en presencia del cromosoma Y. El defecto de material genético gonosómico (45 XO) va acompañado de un a talla baja. Hay estudios sobre la heredabilidad de la talla estableciendo coeficientes de correlación y es la talla de la madre la que más influye (2) .
Dentro de los factores reguladores el crecimiento postnatal depende fundamentalmente del eje GH-IGF-I, hormonas tiroideas y esteroides sexuales.
La nutrición es fundamental para un crecimiento normalizado y está suficientemente documentado la influencia de períodos de hambruna sobre la talla final y en cortos períodos de tiempo también de forma puntual (3) . Además cualquier enfermedad repercute de forma negativa sobre el crecimiento bien por malabsorción de nutrientes, por mayor gasto o por una utilización deficiente de los mismos. (celiaquía, neoplasia, cardiopatías congénitas…). Se define talla baja psicosocial a aquella no atribuible a una causa orgánica y que mejora tras modificar positivamente el ambiente. Está claramente establecido que los factores emocionales influyen en el crecimiento (4) aunque el problema es el diagnóstico ya que frecuentemente la subnutrición también está presente. Además existen factores ambientales como la luz y la altura que también influyen.
Existen tres períodos bien diferenciados en el crecimiento postnatal:
• 1º infancia (hasta los dos años): influyen los factores de crecimiento prenatal aunque tras los seis meses la GH cobra cada vez más importancia. Período de crecimiento estable: Crecimiento lento de aprox. 5-7 cm/año hasta que se produce el parón prepuberal previo al estirón puberal
• Pubertad: Período de estirón puberal en el que hay mayor dimorfismo sexual.
Todo lo anteriormente expuesto hay que tener en cuenta a la hora de valorar la talla baja en un niño.
Anamnesis:
Hay que hacer una profunda anamnesis que recoja todos los datos desde la concepción hasta el momento de la consulta (embarazo, drogas, antropometría al nacimiento, enfermedades intercurrentes, curva de crecimiento previa…..). Los antecedentes familiares en cuanto al patrón de crecimiento y pubertad, no sólo de los padres sino de los familiares directos.
Examen Físico:
Es fundamental detenerse para ver si hay algún estigma físico, fundamentalmente en el macizo facial, pies y manos y proporciones corporales…y nunca tiene que olvidarse valorar el cuello para objetivar la presencia de bocio y la valoración de la situación puberal completa.
Exámenes complementarios:
El hemograma y serie férrica es fundamental ya que la anemia es de las causas más frecuentes de un bajo crecimiento y baja talla. Algunos autores recomiendan la valoración de la velocidad de sedimentación con el fin de diagnosticar ileitis o neoplasia pero no está tan universalmente establecido.
El perfil bioquímico completo para valorar la función renal y hepática y nutricional del paciente. Los anticuerpos transglutaminasa y los niveles de IgA son obligados independientemente de que el paciente presente clínica o no de malabsorción, debido a que un importante % son asintomáticos.
Si el paciente presenta pérdida ponderal se estudiará la presencia de parásitos en heces y la composición de las mismas.
El hipotiroidismo es causa frecuente de talla baja por lo que independientemente de que presente o no otro síntomas o bocio hay que realizar niveles de hormonas tiroideas (TSH y T4 libre). Los niveles de IGF-I e IGFBP3 para valoración del eje somatotropo son difíciles de interpretar por lo que es conveniente que sean realizados por el endocrinologo infantil.
En lactantes hay que añadir estudio de orina ya que una infección de orina puede cursar de forma más larvada que en mayores así como la necesidad de estudio de gasometría capilar .
Debido a la pulsatilidad de la secreción de GH una determinación basal de la misma no tiene ningún sentido.
La realización de la edad ósea es fundamental para orientar el diagnóstico y en la misma intervención nosotros realizamos Rx lateral de cráneo porque puede permitir en ocasiones el diagnostico de una tumoración bien por la presencia de calcificaciones o por alteración de la silla turca.
Una vez descartadas las múltiples causas de retraso de crecimiento si el paciente presenta una talla por debajo de p3, una talla muy por debajo de su talla familiar, una maduración ósea retrasada en más de dos años su edad cronológica y/o una velocidad de crecimiento por debajo de p25 habría que derivarlo a una consulta especializada.
Bibliografía
1. Nilsson O, Maino R, De Luca F et al. Endocrine regulation of the growth plate. Horm Res 2005; 64: 157-165.
2. Patel L, Clayton PE. Normal and disordered growth. Clinica Pediatric Endocrinology. 5ª Edic. 2005; 90-112.
3. Ballabriga A, Carrascosa A. Crecimiento y Nutrición. Retraso de Crecimiento de origen nutricional. En: Nutrición en la infancia y adolescencia. 3ª edición. Ergón 2006; 891-918.
4. Golhlke BC, Frazer FL, Stanhope r. Growth hormona secretion and long term data in children with psychosocial short stature treated by different changes in enviroment. J Pediatr Endocrinol Metab 2004; 17: 637-643.
SÍNDROME DE KLINEFELTER
Es una alteración cromosómica con aumento de la carga genética del cromosoma X (47XXY). La prevalencia del síndrome de Klinefelter se estima en 1 por cada 500-1000 personas por lo que un porcentaje importante queda sin diagnosticar (1) .
Las otras variantes del síndrome de Klinefelter (48XXXY y 49XXXXY) son completamente diferentes tanto en el fenotipo, se acompañan de talla baja y presentan retraso mental por lo que el pronóstico y calidad de vida son diferentes.
Características fenotípicas descritas:
Dismorfia facial discreta con epicanto, mentón pequeño, hipertelorismo, blefarofimosis y raiz nasal hundida con orificios nasales antevertidos. Presentan con más frecuencia cifoescoliosis, clinodactilia, cúbito valgo, hemivértebras, segmento inferior alargado, torax cavado y coxa valga. Pueden estar asociadas alteraciones genitales (2) como menor tamaño testicular, hipospadias, criptorquidia… En conjunto suelen superar la talla diana y el segmento inferior es mayor.
Sin embargo las características fenotípicas atribuídas al síndrome de Klinefelter generalmente pasan desapercibidas en la exploración rutinaria (3)
En cuanto a las alteraciones nauropsicológicas, el cociente intelectual puede ser normal, límite o disminuído. El retraso del lenguaje es la norma (4) , que puede detectarse en edades tempranas (defectos de articulación, comprensión, abstracción, secuencia y habilidad para expresar una idea). Parece debido a un inadecuado grado de lateralización lingüística en el hemisferio cerebral izquierdo con respecto del derecho. El rendimiento escolar generalmente es pobre. El área de comprensión oral y lectura suelen estar afectado y es más frecuente la dislexia y el síndrome de déficit de atención (5). En cuanto al área motora suelen ser más lentos, con falta de iniciativa y más trastornos emocionales. Sin embargo trabajos previos han demostrado que una terapia precoz minimiza todos estos déficits (6).
La pubertad es normal, pero el volumen testicular no suele superar los 8 ml y los testes presentan una consistencia firme. La masculinización, virilización y potencia sexual son normales así como el tamaño del pene pero la mayoría presentan azoorspermia. Presentan un patrón típico de secreción de gonadotropina y testosterona (7) . Nosotros dejamos que la pubertad avance de forma espontánea y cuando los niveles de testosterona comienzan a descender comenzamos con el tratamiento sustitutivo (bien mediante gel de testosterona, bien con inyecciones intramusculares. Algunos autores aconsejan que el tratamiento sea lo más precoz posible (8) . La ginecomastia aparece en el 60% de los pacientes debido en parte a una menor cantidad de testosterona libre.
Es más frecuente el cáncer de mama (20 veces mayor que en la población general) y tumores germinales. Tienen más incidencia de enfermedades autoinmunes y la prevalencia de osteoporosis es mayor.
A pesar de todo lo anteriormente expuesto nuestro esfuerzo debe centrase en el trasmitir que un gran porcentaje de Síndrome de Klinefelter está sin diagnosticar y que un apoyo precoz en el área del lenguaje mejora de forma sustancial el resultado escolar de estos pacientes y la calidad de vida posterior. Para la evaluación del inicio y desarrollo de la pubertad habría que derivar de forma obligatoria en la edad peripuberal (alrededor de los 11 años).
SÍNDROME XXX
Se estima una prevalencia de 1:1000.
Son niñas más altas que lo que les correspondería por su talla familiar. Aunque pueden tener rasgos fenotípicos ( epicanto discreto, micrognatia….) suelen tener un fenotipo femenino normal. La pubertad es normal pero es más frecuente la menopausia precoz.
La inteligencia normal o discretamente inferior a sus hermanos. Los más carácterístico es el desarrollo motor disminuído y retraso en el área del lenguaje y compresión verbal.
Bibliografía:
1. Bojensen A, Juul S, Gravholt CH: Prenatal and postnatal prevalence of Klinefelter syndrome. A national registry study. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 622-626.
2. Lee YS, Cheng AW, Ahmed SF, Shaw NJ , Hughes IA. Genital anomalies in Klinefelter´s síndrome. Horm Res 2007; 68:150-155.
3. Zeger MP, Zinn AR, Lahlou N, Ramos P, Kowal K, Tamango-Sprouse C et al. Efects of ascertainment and genetic features on the phenotipe of Klinefelter síndrome. J Pediatr 2008; 152:-716.
4. Ratcliffe S. Long-term outcome in children of sex chromosome abnormalities. Arch Dis Child 1999; 80: 192-195.
5. Ross JL, Roeltgen DP, Stefanatos G, Benecke R, Zeger MP, Kushner H et al. Cognitive and motor development during childhood in boys with Klinefelter syndrome. Am J Med Genet A??? 2008; 146: 708-719.
6. Comparasion of adolescentes with Klinefelter síndrome according to the circunstances of diagnosis amniocentesis versus clinical signs. Girardin CM, Lemyre E, Alos N, Deal C, Huot C, Van Vliet G. Horm Res 2009; 72: 98-105.
7. Wikstron AM, Dunkel L, Wickman S, Norjavaara E, Ankarberg-Lindgren C, Ravio T: Are adolescet boys with Klinefelter síndrome androgen deficient? A longitudinal study of Finnish 47 XXY boys. Pediatr Res 2006; 59: 854-859).
8. Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, Nieschlag E: Klinefelter síndrome. Lancet 2004; 364:273-283
SÍNDROME DE TURNER
SÍNDROME DE TURNER (diagnóstico prenatal)
Aunque la relación fenotipo-genotipo es pobre, sí que se puede determinar que el trastorno genético 45XO es más grave y que dependiedo de qué genes estén deleccionados existe más posibilidad de unas características clínicas determinadas.
En la mayoría de los pacientes el cromosoma X normal proviene de la madre por lo que el síndrome no está asociado a una mayor edad de la madre.
Lo que tenemos que recalcar es:
• La gran variabilidad clínica
• El grado de mosaicismo prenatal no predice la gravedad del fenotipo
• Hay que enumerar todas las posibles anomalías que pueden presentar y todas las posibilidades terapeúticas actuales.
• Recalcar que son niñas con buena calidad de vida y normales socialmente
Clínica:
Al nacimiento suelen ser Pequeños para la edad gestacional, con cuello ancho o verdadero pterigium coli, pabellones auriculares amplios y de baja implantación, tronco ancho y mamilas separadas, linfedema en manos y pies.
En la primera infancia desaparece el linfedema y se acentúa el hábito corporal con cuádriceps marcados, cúbito valgo, acortamiento del cuarto dedo y suelen padecer otitis de repetición. En la escuela suelen tener problemas de aprendizaje fundamentalmente debido a la alteración de la percepción espacial.
El coeficiente intelectual suele ser normal salvo las pacientes con X en anillo, pero tienen un déficit en todo lo relacionado con la percepción visual y espacial, comunicación no verbal y coordinación motora, todo ello se traduce en dificultad para aprender y orientarse.
Son más frecuentes las enfermedades autoinmunes. (tiroiditis, celiaquía, alopecia… ).
Las alteraciones cardiovasculares están presentes en un 20-50% con alteraciones relacionadas con el corazón izquierdo (coartación de aorta, aorta bicúspide…) y es frecuente la Hipertensión arterial.
Las alteraciones renales son fundamentalmente estructurales (riñón en herradura, duplicación del sistema excretor…) pero es infrecuente que causen clínica.
Más de la mitad presentan alteraciones ORL sobre todo otitis de repetición que pueden ocasionar hipoacusia.
En la piel presentan mayor tendencia a nevus melanocíticos pero sin riesgo de maliginización.
El crecimiento es anormal desde la época fetal pero es en la época prepuberal cuando más centímetro pierden. No se debe a un déficit del eje GH-IGF-1 sino a factores relacionados con la aneuploidia. Actualmente el tratamiento con Hormona de crecimiento ha mejorado la talla final de estas pacientes.
Tienen pubertad espontánea aproximadamente un cuarto de las niñas aunque menarquia solamente un 10%. Aquellas pacientes que no tienen pubertad espontánea se benefician de tratamiento oral inicialmente con estrógenos para iniciar pubertad y posteriormente con estrógenos y progestágenos para presentar ciclos normales. De forma espontánea solamente un 1% tienen ovulaciones pero independiente de que sean fértiles o no, actualmente la recomendación es la reproducción asistida con óvulo de donante.
Por lo anteriormente expuesto el seguimiento debe ser multidisciplinar y es una patología eminentemente hospitalaria.
TELARQUIA EN NIÑAS MENORES DE DOS AÑOS
La aparición de telarquia en una niña menor de dos años es una consulta frecuente y se debe generalmente a dos causas:
• Que sea una telarquia connatal que había pasado desapercibida y con el cambio de conformación corporal en la niña se haga más evidente
• Que se trate de una telarquia prematura
En ambos casos no hay un aumento de la velocidad de crecimiento, no hay un aumento en la maduración ósea, no hay otros signos puberales y la telarquia no progresa de grado.
Debido a que en algunos estudios se ha objetivado cambios en los niveles de gonadotropinas y estradiol 1 así como cambios ecográficos con aumento de actividad ovárica 2 la actitud más acertada es valorar la maduración ósea y control clínico.
Si la maduración ósea y la velocidad de crecimiento son adecuadas y no hay progresión de os caracteres sexuales hay que tranquilizar a la familia y advertir que puede persistir durante más de dos años en algunas ocasiones.
Bibliografía
1. Stanhope R, Abdulwahid NA, Adams J et al. Suties of gonadotrophin pulsatility and pelvis ultrasound distinguís between isolated premature thelarche and central precocios puberty. Eur J Pediatr 1986; 145:190-194.
2. Crofton PM, Evants NE , Wardhaught B et al. Evidence for increased ovarian follicular activity in girls with premature thelarche. Clinical Endocrinoloy 2005; 62: 205-209.
VELLO ESCROTAL LOCALIZADO EN LACTANTES
Es frecuente que sobre los 4-8 meses aparezca vello largo y fino localizado a nivel escrotal. No tiene nada que ver con la aparición de pubarquia cuya localización y tipo de pelo son completamente diferentes. Se desconoce la causa aunque la mayoría de los autores considera que se debe al aumento fisiológico de testosterona y una mayor sensibilidad de los receptores de la piel escrotal a la misma. No hay aumento de la maduración ósea ni mayor velocidad de crecimiento.
La actitud sería realizar una edad ósea y control clínico y tranquilizar a la familia que el vello se irá cayendo progresivamente en unos meses.
HIPERANDROGENISMO PUBERAL
La manifestación clínica del aumento de andrógenos en una niña prepuberal es fundamentalmente la presencia de pubarquia que se va a presentar en otro apartado por lo que exclusivamente me voy a referir al hiperandrogenismo en niñas que han iniciado pubertad.
El origen de los andrógenos en la mujer tiene lugar en las glándulas suprarrenales y en el ovario.
La manifestación clínica fundamental del aumento de andrógenos en la pubertad es el hirsutismo. Se define hirsutismo al exceso crecimiento de vello corporal en la mujer en zonas consideradas típicamente androgénicas: zona supralabial, mentón, mejillas, pabellones auriculares, zona supraesternal, areola mamaria, línea alba, espalda, glúteos y cara interna y anterior de los muslos. La acción de los andrógenos a nivel de las glándulas sebáceas y apocrinas determina la aparición de acné y pelo graso.
La hipertricosis es el aumento de pelo corporal en zonas donde existe normalmente en la mujer (sobre todo antebrazos y piernas). No se debe a un aumento de andrógenos sino fundamentalmente a factores genéticos y raciales.
Cuando el hiperandrogenismo es severo aparecen otros síntomas como alteraciones menstruales, hipertrofia de clítoris, hábito corporal masculino, cambio en le tono de la voz y calvicie denominándose virilización.
Las manifestaciones clínicas no siempre se relacionan con los niveles de andrógenos circulantes.
El hiperandrogenismo ovárico (hiperandrogenismo ovárico funcional y síndrome de ovario poliquístico) es la causa más frecuente de hiperandrogenismo durante la pubertad. Independientemente de la presencia o no de obesidad es frecuente la presencia de hiperinsulinismo, dislipemia, distribución centrípeta de la grasa corporal que va a conllevar a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro.
Para la evaluación clínica es fundamental determinar la presencia o no de obesidad, el grado de hirsutismo mediante la escala de Ferriman Gallwey y determinar si existen o no trastornos mentruales.
Si existe un hirsutismo claro habrá que derivar a la paciente para realizar un estudio hormonal y de imagen si es preciso.