ORIENTACIÓN ETIOLÓGICA LA URTICARIA         

 

Dra. A. Bilbao

Hospital de Cruces. Bizkaia

 

 

INTRODUCCIÓN

 

La urticaria es una erupción cutánea cuyo diagnóstico clínico se basa en la presencia de lesiones habonosas. Desde el punto de vista patogénico se considera a la urticaria una lesión vascular reactiva secundaria a diferentes causas no sólo de naturaleza alérgica.

 Una vez realizado el diagnóstico clínico de urticaria debe plantearse un diagnóstico etiológico.

El enfoque diagnóstico es diferente según se trate de un cuadro agudo o crónico. En la infancia la urticaria es casi siempre un cuadro agudo y es poco frecuente la urticaria crónica.

La orientación etiológica depende del momento en que valoremos al niño con una urticaria, siendo las posibilidades etiológicas diferentes si han trascurrido menos de 24 horas, varios días o varias semanas desde inicio del cuadro.

La posibilidad de un cuadro de anafilaxia solo se plantea cuando  valoramos la urticaria en las primeras 24 horas y tanto la posible etiología como el tratamiento merecen una consideración diferente de aquellos cuadros de varios días de duración. En tercer  lugar consideraremos la valoración de los episodios prolongados de varias semanas de duración.

 

► La urticaria es una erupción cutánea reactiva a diferentes causas

 

► Se debe plantear un diagnóstico etiológico

 

► Las probabilidades diagnosticas varían según el momento en que la valoramos 

 

Orientación etiológica de la urticaria según el tiempo de evolución

1.- En las primeras 24 horas desde el inicio: Sospecha de anafilaxia

2.- Urticaria de varios días de duración

3.- Urticaria de semanas de evolución etiológica de la urticaria

 

DEFINICIÓN

 

            La palabra urticaria procede del término “urtica”, nombre latino de la ortiga, hierba cuyo contacto con la piel reproduce las lesiones de la urticaria.

La urticaria es una erupción cutánea cuyo diagnóstico se basa exclusivamente en la presencia del habón. Es una  pápula eritematosa,  pruriginosa  y evanescente que permanece menos de 24 horas en la misma localización y desaparece sin dejar lesión residual. Suele cursas a brotes.   Con frecuencia se asocia al angioedema aunque ambas lesiones pueden presentarse independientemente. El angioedema es una tumefacción de las partes blandas y tiene la misma patogenia que el habón  afectando a zonas dérmicas más profundas. Es poco pruriginoso provocando una sensación de tirantez. Los habones pueden distribuirse por cualquier zona del cuerpo pero el angioedema se localiza preferentemente en la cara, genitales y zonas articulares.

 Según la duración del episodio, se considera urticaria aguda  la que se resuelve en menos de 6 semanas y crónica si dura más de 6 semanas (1).

Los habones pueden ser de cualquier morfología. Si el habón es circular, se puede interpretar erróneamente como un eritema multiforme. Este diagnostico lleva implícita una  potencial gravedad por lo que debemos de ser cautos al diagnosticar de eritema multiforme una erupción cutánea (2).

           

► La urticaria está definida por la presencial del habón

 

► El habón y el angioedema están frecuentemente asociados.

 

► El habón es una pápula eritematosa que desaparece en menos de 24 horas si dejar

     lesión   residual  

 

 

Definición de Urticaria

Lesión característica: Habón

No fija, permanece < 24 horas en la misma localización

No deja lesión residual

Cursa a brotes

Se asocia al angioedema

Clasificación: según la duración de los brotes

           Aguda: duración < 6 semanas

           Crónica: duración > 6 semanas

 

VALORACION DE LA URTICARIA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS

Descartar la anafilaxia

Cuando valoramos a un niño el primer día del inicio de una urticaria, el objetivo fundamental es sospechar que se trate de una anafilaxia. En este caso hay que descartar la etiología alérgica.

La anafilaxia es un cuadro sistémico con un gradiente de severidad que varía desde el cuadro exclusivamente cutáneo de urticaria generalizada hasta el shock anafiláctico potencialmente fatal (3).

 Uno de los factores determinantes de la gravedad de la anafilaxia es el grado de sensibilización al alérgeno responsable. Cuando la sensibilización es baja, la exposición al alérgeno puede provocar un urticaria que se resuelva espontáneamente. La exposición repetida a ese alérgeno, aumentará la sensibilización y las sucesivas exposiciones pueden provocar cuadros más graves. Es por lo tanto conveniente plantearse la etiología alérgica ante un episodio de urticaria brusca aunque no esté asociada a otros síntomas sistémicos severos.

Datos clínicos sugestivos  de anafilaxia

1.-El inicio brusco. Si los habones aparecen de forma abrupta en segundos o minutos, el cuadro es muy sugestivo de anafilaxia sobre todo si los habones se presentan sobre un enrojecimiento cutáneo generalizado de instauración brusca. En cambio si los habones se inician de forma progresiva a los largo de horas es poco probable que se trate de una anafilaxia.

2.- Prurito de palmas o plantas y prurito orofaríngeo.

3.- La asociación con otros síntomas sistémicos:

  A) Si el cuadro cutáneo aparece simultáneamente a una clínica respiratoria: estornudos y rinorrea profusa, tos, disnea, dolor torácico brusco, disfonía o estridor.

  B)Digestivos: Disfagia, salivación, edema de lengua, vómitos inmediatos al  cuadro cutáneo

  C)Angioedema facial (palpebral, de labios) de inicio también brusco.

El hecho de que los síntomas hayan sido transitorios y hayan desaparecido cuando valoramos  al niño es un dato más a favor, que en contra de la anafilaxia.

 

¿ Hay algún dato analítico sugestivo de anafilaxia?

Podría determinarse en el suero el nivel de triptasa, enzima liberada de los mastocitos tras una reacción anafiláctica. Los niveles se mantienen elevados entre 3 y 6 horas después del inicio de la anafilaxia. Son sugestivos de anafilaxia los niveles superiores a 10 ng/ml. (UniCAP).(4)

 

¿ Que datos de la anamnesis convendría registrar?

Cuanto más severa es la anafilaxia, más inmediata temporalmente es la relación entre exposición al alergeno y el  inicio de síntomas.

            Hay que recoger todas las circunstancias que rodean al niño en el momento de iniciar los síntomas y el interrogatorio ha de ser “policial”: ¿dónde estaba?, ¿qué hacía?, ¿Qué comía, tocaba?.

 

 Desencadenantes  de anafilaxia en la infancia

Alimentos

La principal causa de anafilaxia en la infancia son los alimentos (4). Deben registrarse los alimentos que ha ingerido el niño en las últimas horas (< de 6 horas) siendo más sospechosos los alimentos ingeridos en las 2 horas previas al inicio de síntomas y que no sean de consumo habitual.

En nuestro medio, los principales alergenos alimentarios en menores de 2 años son: leche, huevo y pescado. En mayores de 2 años: frutos secos, legumbres, crustáceos, frutas y moluscos (5).

Ejercicio

Es conocida la entidad de anafilaxia por alimentos inducida por ejercicio. En estos casos, el ejercicio físico puede favorecer y desencadenar un cuadro de anafilaxia por lo que esta circunstancia también hay que recogerla. Es posible que una sensibilización a un alimento sea baja y subclínica  pero si su ingestión se acompaña de la realización de ejercicio intenso provoque una clínica de anafilaxia.

Fármacos

Los cuadros de anafilaxia por fármacos son poco frecuentes en niños aunque cualquier fármaco que provoque un cuadro sugestivo de anafilaxia debe interrumpirse y ser posteriormente estudiado. Esta posibilidad es más frecuente en medio hospitalario y en los niños sometidos a tratamientos endovenoso.

El fármaco que en la infancia causa con más frecuencia un cuadro de hipersensibilidad inmediata son los anti-inflamatortios no esteroides. En este grupo el ácido acetil-salicílico es la principal causa de un cuadro de angioedema facial que aparece entre los 30 minutos y las dos horas de la ingestión, aunque se han descrito intervalos se tiempo más prolongados.

Látex

Es un alérgeno frecuente en el medio sanitario. El principal grupo de riesgo de sensibilizarse a este alérgeno son los pacientes efectos de espina bífida y los urópatas que han sido sometidos a varias intervenciones quirúrgicas. Pero cualquier paciente atópico multi-intervenido puede sensibilizarse al látex. Una vez sensibilizado puede presentar un cuadro de anafilaxia no sólo durante una intervención quirúrgica sino tras la exposición ó el contacto con materiales de látex de uso cotidiano como globos, chupetes y juguetes de goma.

Neumoalergenos

Estos alergenos pueden provocar un cuadro de anafilaxia en ciertas circunstancias y generalmente son cuadros leves.

Las gramíneas son hierbas ubicuas a las que los niños están muy expuestas y con las que juegan. Los niños alérgicos a pólen de gramíneas pueden ser poco sintomáticos expuestos a las concentraciones del polen en el aire, pero si entre el mes de mayo y junio juegan estando en la calle (no necesariamente en un medio rural) con estas hierbas repletas de pólen pueden presentar un urticaria de contacto y una conjuntivitis alérgica aguda con quemosis importante.

Los epitelios pueden actuar de la misma manera. Los epitelios más alergénicos son los del caballo y gato. Es común que  en los alérgicos a estos alergenos, la exposición cercana y en sitios cerrados a estos animales (circos, establos) provoquen un cuadro de urticaria de contacto, rinoconjuntivitis y disnea brusca.

 

Veneno de himenópteros

Son más fáciles de reconocer porque la picadura no pasa desapercibida. Generalmente se trata  de un niño que ya ha sufrido picaduras previas con reacción local importante y que está expuesto en su vida cotidiana a estos insectos.

 

En nuestra casuística, entre Julio 95 y Junio96 estudiamos 95 niños con anafilaxia. Los alimentos fueron responsables en el 86% de los casos. El acido acetil-salicílico fue la segunda causa, siendo responsable del 9,5% de esa serie. Los epitelios animales y los antibióticos supusieron en 2,1 % en ambos casos. (7)

 

Recomendaciones  tras el diagnóstico de anafilaxia

Si ha habido compromiso sistémico además de la clínica cutánea  está justificado un ingreso en observación durante 12-24 horas.

En los últimos años se recomienda administrar la adrenalina por vía intramuscular en los caos de anafilaxia (8).

La administración de adrenalina no está exenta de riesgos y debe ser emplearse en los casos de anafilaxia con compromiso sistémico (9). Ante una urticaria de varios días de evolución, está descartada una anafilaxia y aunque sea aparatosa no está justificada la administración de adrenalina.

Si el cuadro ha sido grave, los padres deberían disponer de un preparado autoinyectable disponible para ser administrado en la cara externa del muslo. Sólo existe un preparado: Adrejet de 0,15 mgrs y 0,30 mgrs (ALK-Abelló) 

Todos las sospechas deben de ser estudiadas y referirse a la consulta de Alergia Infantil.

 

► Una urticaria de pocas horas de evolución puede ser una anafilaxia

 

► Si es de instauración brusca y asociada a otros síntomas de hipersensibilidad I

 

► Descartar una etiología alérgica

 

Anafilaxia:  Desencadenantes más frecuentes

Alimentos: la causa más frecuente

Fármacos: Aines orales y antibióticos IV

Látex: niños atópicos intervenidos de mielomeningocele o uropatías

Ejercicio: tras ingestión de alimento con sensibilización subclínica

Picaduras de himenópteros

Neumoalergenos : epitelios, gramíneas

 

 

VALORACIÓN DE LA URTICARIA DE VARIOS DÍAS DE EVOLUCIÓN

           

Objetivo: Descartar una erupción potencialmente severa

 

            Cuando valoramos a un niño con urticaria de varios días de evolución, excluida la posibilidad de una anafilaxia, el objetivo es descartar erupciones cutáneas potencialmente graves.

Para  realizar el diagnostico diferencial tenemos que recoger los siguientes datos

1.- Fiebre y/o cuadro infeccioso simultáneo a la urticaria

2. -Afectación de mucosas, lesiones fijas, signos de vasculitis

3.- Fármacos administrados previamente, inicio de tratamiento anticomicial

 

1.- Erupción habonosa  asociada a síndrome febril o enfermedad infecciosa/ No fármacos /No afectación de mucosas

¿Exantema urticarial?

 

Las enfermedades exantemáticas son enfermedades de origen infeccioso que se manifiestan por erupciones cutáneas. Aunque el exantema maculopapular sea el más frecuente, se ha reconocido el exantema urticarial como manifestación de una enfermedad exantemática.(10,11,12)

Uno de los motivos de consulta más frecuentes en nuestro medio, es el estudio de un episodio de urticaria ocurrido durante el tratamiento con un antibiótico. En la mayoría de los casos se descarta la implicación del antibiótico, considerando que la urticaria probablemente sea la manifestación cutánea de una enfermedad exantemática. Varias series han atribuido a la infección la causa más frecuente de la urticaria en serie pediátricas.(13,14,15)

Para documentar estos pacientes estudiamos durante 5 meses los niños que acudieron a Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces por urticaria. De un total de 270 niños, seleccionamos a 44 que cumplían criterios de infección. La edad media fue de 3,6 años siendo el 50% menores de 3 años. La mayoría, 36 niños (81,8%) presentaban una infección respiratoria aguda, 4 una gastroenteritis y otros 4 una neumonía.  Recibieron antibiótico 21 niños y en todos los casos se descartó la implicación del antibiótico como responsable del cuadro urticarial. La duración de la urticaria fue de 4,4 días de media. En el 38,6 % de los niños la urticaria se asoció a angioedema. La analítica fue sugestiva de una infección vírica en el 79,5% de la serie (16)

Si la urticaria ocurre en el contexto de una infección vírica, sin mediación de  fármacos, sin afectación de mucosas y con excelente estado general, lo más probable es que se trate de un exantema urticarial secundario al proceso infeccioso. Esta posibilidad sólo debe plantear como diagnóstico de exclusión tras descartar otras entidades  potencialmente más severas que tienen en común la afectación de mucosas.

 

2) Erupción eritematosa, fiebre y afectación de mucosas:

Descartar enfermedad potencialmente grave

Una erupción cutánea eritematosa  de varios días de evolución, con fiebre y afectación de mucosas es potencialmente más grave que un brote de urticaria de varios días de duración y estaría justificado el ingreso hospitalario para valorar la evolución.

En esta situación habría que plantearse las siguientes posibilidades:

Enfermedad de Kawasaki: En esta vasculitis, la erupción cutánea puede ser de cualquier morfología, habiéndose descrito lesiones habonosas. El reconocimiento  y tratamiento precoz mejora el pronóstico de las lesiones vasculares coronarias. Debe plantearse ante un cuadro febril de más de 5 días asociado a un exantema (17).

S. de Stevens-Johnson. En la infancia es más frecuente el desencadenante infeccioso que medicamentoso. Siempre hay afectación de mucosas y las lesiones son fijas (18)

S. de piel escaldada estafilocócica : es el equivalente de la escarlatina causado por toxinas exfoliativas. Afecta preferentemente a menores de 5 años. Es frecuente la conjuntivitis purulenta con eritema en flexuras o eritrodermia sobre la que aparecen las ampollas en una fase posterior. Existe una forma abortada con la fase inicial eritrodérmica y la descamación final sin la fase bullosa (escarlatina estafilocócica) (19).

 

3) Erupción cutánea durante un tratamiento farmacológico:  Probable reacción adversa

Cualquier erupción cutánea que aparezca durante el trascurso de un tratamiento médico  puede ser una reacción adversa (20). Para documentarla debe definirse la severidad

 

Definir la severidad de la reacción adversa

 

Además de la morfología de la erupción cutánea es importante considerar otras variables para definir la severidad de la erupción cutánea:

Inicio de la erupción: Si el inicio es brusco e inmediato, se debe considerar la posibilidad de un cuadro anafilaxia buscando otos síntomas de hipersensibilidad inmediata.

Afectación de mucosas: Si hay afectación de mucosas, el cuadro puede ser potencialmente grave y habría que vigilar estrechamente por la posibilidad de desarrollar un S. de Steven´s Jhonson.

La evolución hacia una eritrodermia también es signo de gravedad de una dermatitis exfoliativa

Las lesiones fijas, si presentan signos de vasculitis o ampollas son más severas que las lesiones habonosas.

El inicio reciente de un tratamiento anticomicial es un factor de riesgo elevado de desarrollar un cuadro potencialmente severo y estaría indicado una observación hospitalaria si hay afectación de mucosas o una eritrodermia.

 

 

Podemos diferenciar en tres grupos las erupciones cutáneas adversas a fármacos: 

 

Erupción sugestiva de anafilaxia: inmediata y con otras síntomas sistémicos

Erupción cutánea potencialmente severa: afectación mucosas, lesiones fijas, eritrodermia, tratamiento anticomicial reciente

Erupción cutánea leve: sin otros datos y con buen estado general

 

 

► Una erupción cutánea de varios días de evolución con afectación de mucosas asociada a fiebre o tratamiento farmacológico puede ser potencialmente más grave que una urticaria

 

 

Reacción adversa a Antibióticos

En la práctica pediátrica, son los antibióticos  los que plantean con más frecuencia esta posibilidad. Teniendo en cuenta que en la infancia son frecuentes las enfermedades exantemáticas y que éstas debutan con un cuadro febril por el que se inicia un antibiótico, la aparición de una erupción cutánea plantea la posibilidad de una reacción adversa a dicho antibiótico.

Para descartar la implicación del antibiótico es importante considerar la gravedad del cuadro clínico descartando en primer lugar que se trate de una  clínica de anafilaxia. La mayoría de los casos son erupciones cutáneas que ocurren al cabo de varios días del tratamiento antibiótico y tras descartar una sensibilización Ig E mediada, se debe de realizar una provocación con el antibiótico.

 

 

Intolerancia a Antiinflamatorios no esteroideos  (aine)

En la infancia el cuadro cutáneo adverso más frecuentemente relacionado con fármacos es el angioedema facial por intolerancia al acido acetilsalicilico. Generalmente ocurre en las dos primeras horas de su administración. Ante un niño con un  angioedema de inicio brusco, se debe preguntar siempre por la administración de un aine.

 La intolerancia a AINES puede ser más severa y provocar una clínica de anafilaxia.

 

Reacción adversa a antiepilécticos

Si en las ultimas semanas se ha iniciado un tratamiento anticomicial, la posibilidad de que se desarrolle un S. De Stevens-Johnson es alta y obliga a considerar la retirada inminente de dicho fármaco siendo imprescindible la valoración del neuropediatra.

Otra entidad relacionada sobre todo con un tratamiento anticomicial es el Síndrome de hipersensibilidad retardada. Se caracteriza por fiebre, erupción cutánea, eosinofilia y afectación multiorgánica potencialmente severa.

 

Documentar la reacción adversa

Todas las reacciones adversas a fármacos deberían documentarse.

Los episodios sugestivos de anafilaxia y cuadros potencialmente severos deben ser valorados en un centro hospitalario.

Las erupciones leves deben de confirmarse mediante una provocación. La decisión de referirlas a un centro de referencia dependen del tipo de erupción y de los medios de que se dispongan para realizar una provocación.

Urticaria de varios días de evolución. Datos de anamnesis y exploración

Fiebre, enfermedad infecciosa

Fármacos: tratamiento anticomicial, aines, antibióticos

Lesiones potencialmente severas:

                                   - afectación de mucosas 

                                   - lesiones fijas, vasculitis, ampollas

                                   - eritrodermia

 

 

VALORACIÓN DE LA URTICARIA DE SEMANAS DE EVOLUCIÓN

 

Ante un erupción cutánea con habones de más de 6 semanas de duración  hay que descartar dos entidades, antes considerar el diagnóstico de urticaria crónica

 

La mastocitosis cutánea: Se presenta en los dos primeros años de vida. Puede manifestarse como un mastocitoma solitario o con lesiones múltiples hiperpigmentadas cuya fricción desencadena un habón (signo de Darier). La exposición a estímulos físicos como el calor, frío ó presión, pueden ocasionar una liberación de histamina y provocar una eritrosis generalizada o una urticaria. Se precisa una biopsia para confirmar el diagnóstico.(21)

 

Urticaria-Vasculitis: Es una vasculitis cutánea que se manifiesta en forma de habones. De forma característica los habones duran más de 24 horas en la misma localización, pueden tener lesione petequiales, son poco pruriginosas y pueden dejar una lesión hiperpigmentada. En esta situación habría que confirmar el diagnóstico por biopsia y descartar una enfermedad sistémica sobre todo cuando se asocia a un déficit del complemento. (22). Es excepcional en pediatría, describiéndose casos aislados pero con un pronóstico grave en relación a la enfermedad sistémica (23, 24).

 

Excluidas  estas posibilidades, ante el diagnóstico de urticaria crónica hay que descartar una urticaria por estímulos físicos.

 

Urticaria por estímulos físicos

Se caracteriza por la aparición del habón inmediato a la aplicación del estímulo físico y duran generalmente entre 15-60 minutos. Es frecuente que un mismo paciente presente síntomas con más de un estímulo físico (calor y fricción).Existen protocolos diagnósticos para reproducir el habón con los diferentes estímulos. (25). Son la causa más frecuente de urticaria crónica en la infancia

1.- Dermografismo sintomático:

El estímulo es el roce o la fricción. El habón se inicia a los pocos minutos (1-5) y suele durar 30 minutos. No es necesario ningún estudio complementario. Suele durar entre 1-3 años, resolviéndose espontáneamente. El estímulo que desencadena el habón puede ser menor durante procesos infecciosos o febriles favoreciendo el desarrollo de una erupción urticarial durante el proceso febril.

2.- Urticaria colinérgica desencadenada por el calor. Los habones generalmente con pequeños y preferentemente se localizan en el tronco.

 Los estímulos más frecuentes son el ejercicio y los baños  calientes.  En los niños es frecuente que se manifieste por habones en cara con el llanto tras una rabieta. También tiene una evolución hacia la resolución en pocos años.

3.- Urticaria por frío: Se manifiesta por habones en las zonas expuestas al frío. Como otras urticarias físicas tiene de a la resolución. En los casos más severos, la ingestión de bebidas frías puede provocar síntomas en la mucosa oral por lo que debe contraindicarse los baños en agua fría (mar y piscinas) y la ingestión de helados de hielo. En ocasiones pueden precisar un tratamiento regular con antihistamínicos durante el invierno.

Son menos frecuentes otros estímulos: presión (urticaria retardada por presión), sol (urticaria solar)

 

Descartadas estas entidades el diagnóstico de exclusión es la urticaria crónica.

Urticaria crónica

 

Es la causa más frecuente de urticaria crónica en el adulto y poco descrita en niños. La duración del habón debe ser menor de 24 horas. A diferencia de la urticaria física, los habones duran varias horas  en la misma localización.

La duración total del proceso en niños es desconocida (21). En las series de adultos, en el 50% de los casos los síntomas remiten en los 3-5 años de evolución.

Aunque en los últimos años se han encontrado Ac de tipo Ig G contra receptores de los mastocitos en un porcentaje alto de adultos con urticaria crónica, no se ha estudiado este dato en las series pediátricas. En estos casos, podría considerarse una enfermedad autoinmune (26).

No esta justificado estudios complementarios rigurosos como en el caso de la urticaria-vasculitis salvo que la historia clínica sugiera una patología (27).

En las serie pediátricas se ha asociado esta entidad con tiroiditis auto-inmune y algunos autores consideran prudente descartar esta posibilidad (26,28)

No hay datos para atribuir una causa alérgica a colorantes ni a aditivos, por lo que la etiología alérgica no debe ser considerada. Como excepción, existe sólo una referencia de un adulto diagnosticado de urticaria crónica que fue diagnosticado de alergia al trigo (29).

Está indicado el tratamiento con antihistamínicos.

Otra recomendación es evitar la administración de acido acetil salicilico, ya que puede provocar una reagudización de la urticaria en un porcentaje alto de pacientes con urticaria crónica.

La evolución espontánea hacia la remisión, es lo más probable. Los pacientes deben confiar en el buen pronostico y en la ausencia de una causa alérgica.

Ante la incierta etiología y pronóstico de este cuadro, es comprensible que cause ansiedad en el entorno familiar y es preciso un seguimiento cercano de estos pacientes, y así aprenderemos más de la urticaria crónica.

 

 

► En una urticaria crónica valorar el habón: tiempo que persiste fijo, equimosis,

 

lesión residual

 

► Descartar una vasculitis o una mastocitosis (urticaria pigmentosa)

 

► Buscar estímulos físicos: frío, calor, presión para el diagnóstico de urticaria física

 

  No es preciso realizar exploraciones complementarias exhaustivas en la urticaria crónica sin  otros datos patológicos

 

  Queda por determinar la indicación de descartar una tiroiditis autoinmune

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 


BIBLIOGRAFÍA

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