Actitud ante el niño febril en atención primaria
JOSE MIGUEL GARCIA CRUZ
PEDIATRA C.S. SAN MARTIN - VITORIA
La fiebre constituye uno de los primeros motivos de consulta en atención
primaria, hecho que todos los pediatras comprobamos diariamente y es avalado
por múltiples estudios. Sin duda es también el síntoma
que más preocupación causa en la familia del niño enfermo.
Hay una larga tradición al menos en la cultura occidental, de considerar
la fiebre en dos sentidos: como una respuesta a la enfermedad y como una
enfermedad en sí misma. Ya Hipócrates pensaba que la fiebre
era una defensa del organismo contra un trastorno subyacente. Las tradiciones
galénica y medieval veían la fiebre como un medio para restaurar
el equilibrio entre los humores quemando un exceso de flema (agua) con bilis
amarilla (fuego) .Incluso en los Evangelios se cita la fiebre como la enfermedad
que Jesucristo “repelió” milagrosamente curando a la
suegra de Simón.
Esta doble visión de la fiebre, como síntoma y enfermedad
en sí, ha persistido hasta la actualidad, a pesar de nuestra comprensión
sofisticada de la fisiopatogenia del control de la temperatura, que luego
abordaremos, y aun entorpece el modo en que valoramos al niño con
fiebre, como pediatras y como padres.
Al contrario que la hipertermia, la fiebre pocas veces amenaza la salud
del niño, y como fenómeno de gasto de energía que es
en realidad (hasta un 10% por cada ºC de aumento de la temperatura)
no es probable que haya resistido a la evolución, sino fuese porque
como dice Kluger1, aporte algún beneficio para la supervivencia,
todavía sin embargo no bien contrastado por estudios científicos.
La palabra fiebre procede del latín fovere (calentar) y se usa habitualmente
para designar cualquier elevación de la temperatura corporal. Más
específicamente se podría definir como una anomalía
de la termorregulación en la que hay un aumento controlado de la
temperatura corporal por encima de los valores normales de un individuo.
Este aumento se produce por un cambio en el punto de ajuste del centro termorregulador,
que se sitúa en el hipotálamo anterior, y donde se procesan
las informaciones llegadas desde múltiples sensores repartidos por
todo el organismo. En caso de destrucción de los centros superiores
se ponen en marcha unos centros espinales, periféricos, normalmente
inhibidos por el mesencéfalo.
En condiciones normales el termostato mantiene la temperatura de la sangre
arterial y órganos internos entre 37 –38ºC, siendo la
de piel y mucosas algo inferior.
Para mantener la homeostasis térmica ante las variaciones de la temperatura
ambiental, el centro termorregulador cuenta con varios mecanismos como vasoconstricción,
vasodilatación, sudoración, temblores y cambios en la percepción
del bienestar térmico.
La fiebre es el resultado de mecanismos fisiológicos complejos. Varias
toxinas infecciosas y otros mediadores inducen la producción de pirógenos
endógenos desde las células inflamatorias. Los pirógenos
endógenos (incluyen las citocinas IL-1 e IL-6, el factor de necrosis
tumoral TNF, y el interferón IFN), provocan una cascada metabólica
que actúa sobre el endotelio del hipotálamo anterior ,lo que
conlleva la producción de metabolitos del ácido araquidónico
y la secreción de prostaglandina E2 (PGE2)2.
Esta actúa sobre el centro termorregulador elevando el punto de ajuste
térmico, lo que se traduce en cambios de comportamiento y una serie
de fenómenos periféricos que actúan sobre la producción
de calor (contracción muscular) y la conservación de calor
(vasoconstricción). Así ocurre en la producción de
la fiebre que se observa en las infecciones, inflamaciones y neoplasias,
y es un mecanismo sensible a la acción de los fármacos antipiréticos.
La Hipertermia se origina por mecanismos distintos a la fiebre. Es un fracaso
de la termorregulación con elevación de la temperatura corporal
manteniéndose el termostato hipotalámico en niveles normotérmicos.
Hay un trastorno en los mecanismos de producción (intoxicación
salicílica, hipertiroidismo, feocromocitoma, etc) o eliminación
de calor (golpe de calor, intoxicación por anticolinergicos, displasia
ectodermica, etc) ,sin intervención de citoquinas pirógenas
ni producción de PGE2, con lo que el termostato hipotalámico
se halla en un punto de ajuste normal.
Los valores normales de la temperatura corporal pueden variar dentro de
un rango de 1-2ºC,con variaciones interindividuales y propias de cada
individuo (ritmo circadiano) según la hora del día: valores
máximos al atardecer y menores en la madrugada.
En general un solo pico febril aislado no suele asociarse con patología
infecciosa como tampoco las temperaturas que exceden los 41ºC.
Probablemente la temperatura citada con más frecuencia para definir
la fiebre es > 38ºC (>100.4ºF) medida en recto.
La temperatura central normal se sitúa entre 37-38ºC, la temperatura
normal de cavidad oral y recto entre 37-37.5ºC y la temperatura cutánea
normal alrededor de 37ºC.
Se denomina Febrícula <38ºC, Fiebre moderada 38-39ºC,
Fiebre alta 39-40ºC, Hiperpirexia >40ºC.
Cuando el punto de ajuste hipotalámico esta elevado, los pacientes
intentan modificar el medio ambiente para mantener su cuerpo a esa temperatura
más alta. Los niños pequeños suelen buscar el contacto
intimo con una persona caliente (uno de los padres), desean estar mas abrigados,
cerca de una fuente de calor, y rechazan alimentos y líquidos fríos,
así como también pierden el apetito y refieren cefalea.
Según la presentación la fiebre clásicamente se ha
denominado intermitente, séptica, sostenida, remitente, recurrente,
periódica (bifásica, terciana, cuartana).
Los valores de la temperatura corporal dependen del instrumento de medida
y del lugar anatómico donde se realice, por lo que se deben valorar
los distintos aparatos de medición y las zonas corporales donde tomamos
la temperatura habitualmente, con sus ventajas e inconvenientes.
Aunque la temperatura axilar es la técnica mas utilizada,( por accesibilidad),
es menos precisa que la temperatura rectal, que es la más similar
a la temperatura central.
La temperatura rectal se considera así la mas fiable y la referencia
estándar para otros lugares de medición, si bien no siempre
es posible y/o aceptable, además de que los padres siguen prefiriendo
la temperatura axilar. Tiene los inconvenientes de la irritación
local y posibles accidentes por rotura del termómetro.
La temperatura axilar es sencilla, y de fácil acceso, pero presenta
las desventajas de su amplia variabilidad, mayor tiempo de estabilización
,interferencia con patologías dérmicas y posibles errores
por mala colocación del termómetro.
La temperatura oral también presenta buena accesibilidad y sencillez,
siendo valida en niños mayores, pero además del inconveniente
de la posible rotura del termómetro en cavidad oral, algunos alimentos
y circunstancias como la taquipnea pueden interferir su lectura.
Los sistemas que registran la temperatura de superficie están poco
extendidos y presentan interferencias debidas a los cambios cutáneos
en las primeras fases de la fiebre.
Los termómetros óticos son rápidos pero tienen poca
precisión y amplia variabilidad según edad. Los infrarrojos
que utilizan estos aparatos deben incidir directamente sobre el tímpano,
por lo que si el niño tiene abundante cerumen o un conducto auditivo
tortuoso los infrarrojos no llegan al tímpano y la lectura resulta
artefactada..
Aunque tradicionalmente se acepta que la temperatura rectal puede ser 0,5-1ªC
mayor que la axilar, en una revisión sistemática de 37 estudios
hecha por Craig3, se encontraron diferencias entre ambas que oscilaban de
0,15 a 1,98ºC según edad e instrumento de medida.
La elección del instrumento de medida de temperatura debe hacerse
en función de aceptabilidad y costumbres y en función del
tipo de paciente, patología, y lugar de uso (consulta,urgencias,
domicilio) siendo el termómetro de mercurio el estándar la
mayoría de las ocasiones.
Recientemente el riesgo de contaminación ambiental por mercurio esta
haciendo reconsiderar el uso de termómetros no mercuriales para la
medición rutinaria de la temperatura corporal.
Muchos estudios han comparado las medidas de temperatura con distintos aparatos
de medida y en distintas zonas anatómicas y edades diferentes, pero
los resultados han sido contradictorios.
El termómetro clásico de mercurio tiene las ventajas de su
precisión, facilidad de uso y amplia experiencia, pero los inconvenientes
del tiempo de espera para su estabilización y los riesgos de posible
toxicidad y contaminación ambiental.
Los termómetros digitales y electrónicos son rápidos
y fáciles de usar pero son caros, poco precisos y necesitan calibración
y homologación.
Los termómetros de un solo uso en papel/plástico con dispositivos
sensibles al calor son sencillos de utilizar pero tienen poca sensibilidad
y especificidad además de un coste elevado.
Los termómetros timpánicos, que miden el calor irradiado por
la membrana timpánica mediante un sistema de infrarrojos, también
son rápidos y de fácil uso, pero son caros, precisan calibración
y homologación y tienen una gran variabilidad de valores normales
según la edad del paciente y fabricante.
Varias revisiones sistemáticas3-5 concluyen que los instrumentos
más precisos para medir la temperatura corporal en niños de
cualquier edad son los de cristal desechable y mercurio. El lugar anatómico
idóneo es el recto en los pequeños y la cavidad oral en los
mayores, siendo la temperatura axilar poco precisa y sensible .Los termómetros
óticos carecen de suficiente precisión. En los RN son insuficientes
los datos sobre precisión y sensibilidad de la temperatura axilar.
Y finalmente que hacen falta más estudios sobre la precisión
y sensibilidad de la temperatura oral en niños de cualquier edad.
La fiebre acompaña a numerosas patologías (banales y graves)
y de etiologías muy diversas (infecciones, neoplasias, enfermedades
reumatológicas, fármacos, lesiones tisulares como el infarto
o embolia, etc.) y asimismo pueden observarse ligeras elevaciones de la
temperatura en algunas circunstancias no patológicas, como el ejercicio
intenso, excesivo calor ambiental, etc., pero aunque la fiebre es un síntoma
y por si misma raramente es una amenaza para el niño e incluso puede
ser beneficiosa, modulando procesos metabólicos y optimizando la
respuesta inmune, ¿por qué los padres y los pediatras suelen
ser tan agresivos en su tratamiento?.
En general debemos tratar la fiebre cuando causa un importante malestar
subjetivo al paciente y/o constituya por si misma un riesgo cierto o posible,
así como cuando el beneficio de los fármacos antipiréticos
sea mayor que sus potenciales riesgos.
No hay un umbral de temperatura en particular para el tratamiento con fármacos,
ya que muchos niños toleran fiebres de 40ºC sin parecer enfermos
mientras que otros se muestran irritables e inquietos incluso con febrículas.
El tratamiento de la fiebre comienza mucho antes de que el niño esté
febril .Como primer paso, los pediatras debemos reconocer el papel que hemos
tenido en la creación de la “Fiebrefobia”, termino acuñado
por Schmitt6 para describir la prevalencia de malentendidos sobre la fiebre
entre los padres.
Nuestra dependencia casi ritual de medir la temperatura de los niños,
incluso en visitas de rutina, así como la tendencia a recomendar
un tratamiento antipirético para cualquier elevación de la
temperatura, ciertamente deben confundir a los padres cuando les decimos
que no se preocupen por la fiebre en si misma.
Debemos explicar que la fiebre es una de las respuestas naturales del organismo
y no una amenaza en si misma, y que la temperatura no se elevará
fuera de control peligrosamente, sin otro tratamiento que medidas tan sensatas
y simples, como no abrigar demasiado e hidratar adecuadamente.
Dar consejos sobre la fiebre cuando un niño ya esta enfermo probablemente
no es tan eficaz como hacerlo en los controles de salud7-8.
En algunos casos la preocupación por el bienestar del niño
se debe sopesar frente a la utilidad del patrón febril o la persistencia
de la fiebre para hacer el diagnostico correcto.
Kramer9 ha sugerido que la eficacia del paracetamol en la mejoría
del estado general de un niño febril es más una presunción
que un hecho contrastado. En un ensayo aleatorizado a doble ciego, controlado
con placebo, de 225 niños de 6 meses a 6 años, que tenían
fiebre aguda ,aquellos tratados con paracetamol estuvieron algo más
activos y alertas que el grupo control, pero sin diferencias en el humor
,bienestar, apetito o ingesta de líquidos. La fiebre y los otros
síntomás del grupo del paracetamol duraron lo mismo y al final
del ensayo, los padres no eran capaces de decir con fiabilidad si su hijo
había recibido el fármaco o el placebo.
Schmit 6 observó en una población de nivel medico bajo que
el 58% de los padres que consultaban por fiebre, definían fiebres
inferiores a 39ºC como altas, y el 16% pensaban que si no se trataban
podrían llegar a 43ªC o más. Casi la mayoría de
los padres creían que la fiebre era muy dañina, y la mitad
pensaba que producía lesiones cerebrales permanentes. Para temperaturas
inferiores a 38,9ºC el 85% de los padres trataron con un fármaco
antipirético.
Kramer y cols10 estudiando el comportamiento de las familias de clase media
con un niño febril en consulta privada, hallaron porcentajes similares
a los de Schmitt en cuanto a creencia de complicaciones cerebrales y actitud
terapéutica, de tal modo que 1 de cada 5 trataba con fármacos
temperaturas normales, y el 97% lo hacían con una temperatura inferior
a 40ºC.
La American Academy of Pediatrics de Massachussets, realizó un estudio
en 199211 entre sus miembros para descubrir con sorpresa que 2 de cada 3
creían que la fiebre por si misma podía poner en peligro la
vida de los niños, y el 25% de los médicos citaban la muerte
y el daño cerebral como complicaciones potenciales de una fiebre
de solo 40ºC. Casi el 75% de los pediatras recomendaban siempre o a
menudo tratamiento para la fiebre y dos terceras partes de ellos para temperaturas
inferiores a 39ºC.
Sin duda que los niños toman los fármacos antipiréticos,
pero el tratamiento parece estar dirigido más a la ansiedad de los
padres y pediatras que al peligro real que la fiebre representa para ellos.
En especial para los lactantes, dos factores deberían pesar contra
el uso rutinario y masivo de fármacos contra le fiebre. El primero
que la vida media de los antipiréticos disponibles están significativamente
prolongadas en los primeros meses de la vida, lo que hace que la sobre dosificación
inadvertida sea un problema mayor. El segundo, que los lactantes con su
mayor superficie respecto al volumen, responden mejor a las intervenciones
físicas que reducen el calor corporal, como quitarles ropa y mantas,
mejorar la circulacion de aire y mantener buena temperatura ambiental.
Macknin y cols en un estudio prospectivo12 relatan la asociación
estadísticamente significativa de aumento de temperatura con la erupción
dental, siempre de forma leve, el mismo día o uno antes.
Aunque en todo niño con fiebre deben considerarse sus necesidades
de agua, electrolitos y energía, la base del tratamiento antitérmico
son los fármacos antipiréticos, ayudados por las medidas físicas.
Cada año se consumen en España más de 53 millones de
envases de fármacos antipiréticos, por prescripción
medica en el Sistema Nacional de Salud, de los que la mitad son ocasionados
por el paracetamol.
Los fármacos OTC (over the counter) son aquellos que no necesitan
prescripción medica, y se usan para tratar síntomas menores
(entre los que se incluye la fiebre) no necesitando de control medico. Aunque
la mayoría no están financiados por el SNS la población
los percibe como seguros ya que no necesitan supervisión medica y
los consume con pocas precauciones. El paracetamol es el fármaco,
solo o asociado a otros componentes, más consumido entre todos los
que se dispensan sin receta medica. En el País Vasco el importe de
consumo farmacéutico ocasionado por el paracetamol vía prescripción
facultativa ha sido en el año 2003 de 178.156, 95 euros, y el de
ibuprofeno de 392.853,83 euros. Ambos consumos en aumento con respecto a
años anteriores, situación que no ocurre con el consumo de
ácido acetil salicílico como antipirético, cuyo gasto
año tras año va disminuyendo, sin duda debido a la información
que los pediatras tenemos sobre el síndrome de Reye.
Los fármacos antipiréticos están implicados con frecuencia
en reacciones adversas, alergia y/o fenómenos de intolerancia medicamentosa,
siendo el paracetamol la primera causa de intoxicación accidental
por fármacos en la infancia, y por ello, la principal referencia
en los estudios sobre uso indebido de medicamentos.
Aunque los errores de medicación son más frecuentes en niños
que en adultos, no debe desdeñarse su importancia por la escasa trascendencia
clínica que habitualmente presentan.
Los fármacos antipiréticos más empleados son el paracetamol
e ibuprofeno, aunque también hay otros de uso menos habitual como
el ácido acetil salicílico y el metamizol13.
Paracetamol
Es un fármaco del grupo de los paraaminofenoles, derivados de la
anilina. Posee efecto antipiretico (medicamento de referencia en la infancia)
y analgésico. Desde 1955 es medicamento OTC en Estados Unidos.
En 1866 después de un descubrimiento casual se comenzó a usar
la acetanilida, por sus propiedades analgésicas y antipiréticas.
Un año después comenzó a usarse la fenacetina, pero
tras comprobarse su toxicidad renal, se retiró del mercado. El paracetamol
es el metabolito activo tanto de acetanilida como de fenacetina, y se empezó
a utilizar a partir de 1950.
Su efecto antipirético proviene de la acción sobre el centro
termorregulador hipotalámico donde inhibe la síntesis de prostaglandina
PGE2 (por inhibición de las ciclooxigenasas COX1 y COX2) así
como otras acciones de tipo central no bien conocidas. Tiene efecto analgésico
por acción central y periférica, pero carece de efecto antiinflamatorio.
La absorción por tracto gastrointestinal es rápida y completa,
sin verse modificada por las variaciones del pH de los distintos tramos.
Administrado por via rectal su absorción es mas lenta e irregular
y se alcanzan concentraciones plasmáticas inferiores. Solo el 10%
se une a proteínas y posee una buena difusión a tejidos, con
una biodisponibilidad de hasta el 85%.
Su acción se inicia en 30-60 minutos, con una vida media de 90 minutos
a 3 horas, aunque esta aumenta en RN y lactantes pequeños.
Los niveles séricos terapéuticos oscilan entre 4-18 nanogramos,
con picos máximos entre los 30-90 minutos. El metabolismo es fundamentalmente
hepático, por conjugación con ácido glucuronico, ácido
sulfúrico y cisteína. y solo el 2-5% aparece inalterado en
orina. El riesgo de toxicidad hepática se incrementa con la edad,
ingesta de alcohol, hepatopatía previa, desnutrición o ayuno,
e ingesta de medicamentos inductores del metabolismo oxidativo hepático,
como la rifampicina, fenitoína o fenobarbital. El paracetamol puede
aumentar la toxicidad del cloranfenicol y puede alterar los valores analíticos
de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, creatinina y LDH, y urea.
Por vía oral la dosis recomendada es de 15 mg/kg/6 horas, con dosis
diaria máxima de 60-100 mg/kg/día, siendo el efecto antipirético
dosis-dependiente. Por vía rectal se aconseja dosis inicial de 40mg/kg
seguida de 20mg/kg cada 6 horas.
Debe evitarse en las 6 primeras semanas de vida. Existe un profármaco
(proparacetamol) hidrosoluble y apto para su administración parenteral,
que se hidroliza rápidamente, liberando paracetamol en una proporción
del 50 % y con efecto antipirético/analgésico en 10-15 minutos.
Su pauta de dosificación es de 20-30 mg/kg/6 horas.
Dosis por encima de 140-150 mg/kg se consideran potencialmente tóxicas,
fundamentalmente a nivel hepático, y excepcionalmente a nivel cardiaco
y renal. El riesgo de toxicidad en general es menor en lactantes y niños
pequeños que en los de mayor edad y adultos. La ingesta accidental
de paracetamol en niños pequeños es el motivo de consulta
mas frecuente como intoxicación en Urgencias de pediatría
en España.
El tratamiento de la sobre dosificación incluye el nomograma de Rumack-Mathew,
provocación de vómito, carbón activado y uso de N-acetilcisteina
como antídoto especifico. Algunos autores recomiendan en niños
menores de 7-8 años, sin factores de riesgo ni hepatopatía
previa, actitud conservadora en ingestas únicas de hasta 200 mg/kg.
Como es el fármaco mas ampliamente usado en la infancia a nivel mundial,
solo o en combinaciones, los casos de toxicidad publicados probablemente
sean solo la punta de un iceberg que incluiría muchos leves no registrados.
Se debería insistir en el uso de guías y recomendaciones para
minimizar el riesgo de toxicidad por uso y abuso del paracetamol14.
El medicamento mas ampliamente utilizado es el Apiretal gotas, con la posología
de 100mg/ml y 4mg/gota.
Ibuprofeno
Es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) derivado del
ácido propiónico con efecto antipiretico, analgesico y antiinflamatorio.
Sus orígenes datan de las investigaciones de Adams y Nicholson en
Inglaterra (1953) pero hasta 1966 no se reporta el primer estudio clínico,
aprobándose su uso en 1969 en Inglaterra y en 1974 en Estados Unidos.
Con el estudio de las prostaglandinas en el mecanismo de acción de
los AINEs, Vane consiguió el Nobel e impulsó la investigación
de nuevas moléculas. Es medicamento OTC en Inglaterra desde 1983
y en Estados Unidos un año después.
Se usa como antitérmico en mayores de 6 meses desde 1989 en América
y desde 1992 en nuestro país.
Su mecanismo de acción, similar al del AAS, es por inhibición
de las ciclooxigenasas, con lo que disminuye la síntesis de PGE2,
con su consecuencia sobre el centro termorregulador hipotalámico
anterior.
Se administra solo por vía oral, con una absorción del 95%
a nivel digestivo, tomándolo previo a los alimentos. Se une de forma
elevada a las proteínas plasmáticas, con una vida media de
2 horas, aunque su acción antipirética puede llegar hasta
las 6-8 horas. La metabolización es casi exclusivamente hepática,
con eliminación urinaria mínima. La alcalinización
de la orina disminuye los niveles plasmáticos, y la acidificación
los aumenta).
La pauta de dosificación por vía oral es de 5-10 mg/kg/dosis
cada 6-8 horas. La dosis recomendada (sobre la base de 7,7 mg/kg/dosis,)
para los más usados (Dalsy y Junifen) son 1,5 ml/kg/día dividido
en 4 dosis.
La dosis máxima diaria es de 40 mg/kg/día.
No se aconseja en los 6 primeros meses de edad, aunque hay estudios que
demuestran eficacia y seguridad en niños menores de 6 meses y se
emplea en RN prematuros como tratamiento del ductus arterioso persistente15.
A las dosis pediátricas recomendadas y en ciclos cortos el ibuoprofeno
es un antipirético eficaz y seguro. Diversos estudios16-20 lo avalan
científicamente.
Los efectos adversos son los propios de todos los AINEs, siendo la inhibición
de las ciclooxigenasas la responsable de la mayoría de los efectos
secundarios. No parece estar relacionado con el síndrome de Reye.
Se duda sobre su relación con ciertas complicaciones (infecciones
invasivas por estreptococo grupo A) en pacientes afectos de varicela.
Dosis superiores a 150-200 mg/kg pueden tener efectos tóxicos a nivel
gastrointestinal y renal, siendo la clínica mas grave la neurológica.
El tratamiento por sobredosis incluye provocación de vomito, carbón
activado, y medidas de sostén.
No sirve para profilaxis de convulsiones febriles recurrentes, ni se indica
para personas con alergia/intolerancia al AAS.
Se recomienda precaución en pacientes asmáticos y enfermedad
péptica gastrointestinal.
Interacciona con la fenitoína y tiene un buen perfil de seguridad
en tratamientos prolongados de pacientes con artritis reumatoide.
Aunque el uso del ibuprofeno como antitérmico es cada vez mas amplio
y mayor en la población pediátrica española, nuestra
experiencia es todavía corta y limitada y habría que estar
pendientes de posibles nuevos efectos adversos.
El medicamento mas ampliamente utilizado en la practica es del Dalsy, jarabe
con una posología de 100mg/5 ml.
Acido acetilsalicilico (AAS)
Fármaco antipirético, analgésico y antiinflamatorio,
OTC en la mayoría de los países, de uso limitado como antitérmico
en la infancia.
La referencia más antigua se encuentra en un papiro de Luxor, 1550
años AC. La primera investigación científica data de
1763 , cuando Stone refiere el éxito de la corteza de sauce blanco
en la curación de la fiebre. En 1853 se produce el primer AAS sintético,
y en 1899 Bayer patenta el nombre de Aspirina, que marca definitiva y popularmente
el compuesto. Se encuentra en plantas como el sauce, mirto, álamo
y algunas hierbas.
Su mecanismo de acción, descrito por J. Vane en la década
de 1970 y por el que mereció el Nobel, consiste en inhibir las ciclooxigenasas
(COX1 y COX2), lo que provoca disminución de la PGE2 y que conlleva
un ajuste en los mecanismos reguladores hipotalámicos de la temperatura.
También parece ejerce cierto efecto a nivel periférico actuando
sobre la lipooxigenasa, membrana celular, función leucocitaria, radicales
libres y ciertos procesos inmunológicos y endocrinos.
Su acción farmacológica es variable intra e interindividualmente.
Su absorción es rápida y casi total en estomago y parte alta
de intestino delgado, con una velocidad que depende del pH, tiempo de vaciado
gástrico y formulación administrada. Difunde a todos los tejidos,
unido especialmente a la albúmina, en forma de ácido salicílico.
Se elimina por vía renal en función de la cantidad del medicamento,
pH orina, flujo renal y presencia de otros ácidos orgánicos.
Los picos máximos se alcanzan en 2 h después de la ingesta,
y la vida media es de 2-3 horas.
Los niveles plasmáticos terapéuticos están entre 15-30
microgramos /ml.
Su metabolismo y eliminación es más lenta en RN.
Se dosifica por vía oral a razón de 10-15 mg/kg/dosis cada
4-6 horas, con dosis máxima de 60 mg/kg/día. Por vía
rectal 20-25 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. Dosis mayores no incrementan su
eficacia antipirética pero si el efecto antiinflamatorio.
Se puede administrar por vía parenteral.
La inhibición de las ciclooxigenasas es la responsable de la mayoría
de los efectos adversos atribuibles a los AINEs, con la salvedad del síndrome
de Reye que es de patogenia no conocida. A las dosis recomendadas como antitérmico
pediátrico, AAS presenta escasos efectos indeseables. Los efectos
adversos más importantes son gastrointestinales y renales.
La dosis toxica es de 100-150 mg/kg.
La sobre dosificación cursa con importante morbilidad asociada a
trastornos ácido-base y equilibrio hidroelectrolítico, clínica
renal, cardiorrespiratoria y neurológica.
Los corticoides y antiácidos aumentan el aclaramiento de AAS. Hay
interacciones con metotrexate, metoclopramida, antiácidos, carbón
activado, anticoagulantes, etc.
Una probable relación con ciertos virus como los de la varicela y
gripe en la patogenia del síndrome de Reye limita su uso en pediatría,
por lo que AAS no es un fármaco de elección en el tratamiento
de la fiebre en la infancia.
Metamizol
Es una pirazolona con actividad antipirética y analgésica.
Tiene también efecto espasmolítico pero no antiinflamatorio.
Su uso es fundamentalmente hospitalario.
Su mecanismo de acción no esta bien establecido y se puede administrar
por vía oral (10-20 mg/kg/dosis cada 6 horas) rectal (20-40 mg/kg/dosis
cada 6 horas) y parenteral. Los medicamentos comerciales mas frecuentes
son el Nolotil y Neomelubrina. No se comercializa en EEUU y Gran Bretaña
por su potencial de riesgo.
Los antitérmicos mas frecuentemente usados en el tratamiento de la
fiebre en la infancia son el paracetamol y el ibuprofeno. Sus perfiles de
seguridad y eficacia en tratamientos cortos, a las dosis referidas, son
equivalentes.
Hay una gran cantidad de estudios científicos que comparan la eficacia
antipirética de paracetamol versus ibuprofeno.21-25. Los resultados
concluyen que ambos fármacos son equivalentes en su eficacia antitérmica
y seguridad, aunque algunos destacan una discreta superioridad del ibuprofeno
frente a paracetamol, con una mayor rapidez en la instauración y
permanencia del efecto antipirético.
Durante muchos años, sobre todo en la década de los años
70, se utilizo con frecuencia la combinación de paracetamol y aspirina
para el tratamiento de la fiebre. Con la implicación del AAS en la
patogenia del síndrome de Reye se ha ido abandonando el uso de la
aspirina como antitérmico y su combinación con el paracetamol.
Actualmente está muy arraigado, con la colaboración y/ o pasividad
de los pediatras el uso combinado de paracetamol e ibuprofeno.
Diversos autores26-28 tras búsquedas bibliográficas exhaustivas,
han concluido que dicha practica no responde a ningún tipo de evidencia
científica.
Los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos de ambos
fármacos, su mecanismo de acción similar, sus perfiles de
absorción y eliminación parecidos, hacen que no haya ninguna
ventaja teórica en el uso combinado de ambos y que por el contrario
aumente teóricamente el riesgo de toxicidad.
Se comprueba una gran disparidad de opiniones y criterios cuando se ha preguntado
a los pediatras y padres sobre su recomendación y uso de antitérmicos,
con errores frecuentes por infradosificación (con dosis total diarias
por debajo de las terapéuticas para cada fármaco individualmente)
o por sobredosificación (errores en los intervalos).
Por todo ello y ante la falta de evidencia científica que avale la
alternancia de antitérmicos (paracetamol e ibuprofeno) esta practica
debe ser evitada en el tratamiento domiciliario de la fiebre.
Medidas físicas
Como parte del tratamiento de la fiebre en los niños se han usado
tradicionalmente gran cantidad de métodos de enfriamiento corporal
externo, desde el de quitar ropa, hasta mas agresivos como los baños
de agua fria, paños de alcohol, enemas de suero frío, etc.
La eficacia de dichos métodos no es clara y su uso es controvertido,
ya que el enfriamiento corporal externo no modifica el punto de ajuste del
centro termorregulador y consecuentemente éste activa mecanismos
fisiológicos para “recuperar” la temperatura corporal
con lo que el alcance temporal de las medidas físicas es limitado.
La vasoconstricción cutánea que se crea limita aun más
la perdida de calor y los escalofríos contribuyen a una mayor producción
de calor endógeno. Además casi todos los métodos que
se utilizan ocasionan un gran disconfor en el niño.
El uso de alcohol añade además efectos adversos sobre la piel
y hay riesgo de inhalación e intoxicación.
La única medida que ha sido objeto de estudios científicos
ha sido el uso de “paños/baños húmedos y templados”.
E.Purssell29 revisando los estudios donde se compara la eficacia de paracetamol
versus paracetamol y paños-baños templados, concluye que estos
últimos en el mejor de los casos solo disminuyen la temperatura adicionalmente
0,4ºC al final de la primera hora del tratamiento.
P.Axelrod30 llega a la misma conclusión pero comprueba que las medidas
físicas pueden ser mas eficaces en regiones con temperatura y humedad
elevadas, así como ayuda complementaria en el tratamiento de niños
febriles severamente enfermos, junto con otras medidas para evitar escalofríos
y disconfor (fiebre muy elevada, dificultad del control de temperatura en
pacientes neurológicos, shock endotóxico, deshidratación,
disfunción cardiovascular, etc).
Mientras que en el tratamiento de la fiebre de causa infecciosa, las medidas
físicas tienen un papel secundario, complementario y de escaso alcance,
por el contrario constituyen el tratamiento básico en la hipertermia
que acompaña a diversas entidades y en el golpe de calor.
En general, en el tratamiento rutinario del niño febril, solo resultan
aconsejables medidas simples como desabrigar al niño, refrescar el
aire ambiental, y si se trata de lactantes o niños pequeños,
baños/paños con agua templada (30ºC-33ºC) que se
deben mantener(sin añadir agua fría) durante 10-20 minutos
y ofrecer ingesta abundante de líquidos (especialmente frescos y
azucarados).
Nunca se deben utilizar baños fríos ni paños de alcohol.
Manejo domiciliario de la fiebre
La fiebre es solo un síntoma, pero para las familias es en si misma
un gran problema y dedican grandes esfuerzos para combatirla. No sin pasividad
y a veces cierta colaboración de los profesionales implicados en
el cuidado de la salud infantil, se van desarrollando cada vez mas actitudes
y pautas de comportamiento erróneas e inadecuadas en el manejo de
la fiebre infantil31.
Las más habituales son:
Excesiva preocupación, temor, incluso fiebrefobia, ante el síntoma
fiebre.
Falta de observación y búsqueda de la causa de la fiebre por
parte de padres y/o cuidadores en el domicilio.
Uso excesivo de recursos sanitarios muy accesibles como consultas de AP
y Urgencias (centro de salud y hospital).
Utilización incorrecta y excesiva de antitérmicos: con BEG,
febrícula, uso combinado de antipiréticos, como “remedio
para todo”…
Esta anómala situación que padecemos habitualmente en AP tiene
múltiples causas, pero una de las soluciones mas eficaces y perfectamente
abordable desde nuestro ámbito de pediatras de AP, es la educación
para la salud, informando sobre la verdadera naturaleza de la fiebre y sus
causas y como y cuando hay que abordarla terapéuticamente.
Hay que promover un cambio sustancial en la actitud de los padres y cuidadores
del niño con fiebre, y esto no debe hacerse solamente día
a día cuando nuestras consultas se ven saturadas de niños
enfermos, sino además y también en los controles de salud
pediátricos y cuidados de enfermería, que deben incluir información
correcta y adecuada sobre el manejo de la fiebre, no solo desde la primera
visita como RN sino incluso antes en las consultas de gestación.
Deberíamos contar en nuestras consultas con folletos consensuados
explicativos y claros sobre el manejo de la fiebre para entregar a nuestros
clientes y deberíamos implicar a la Administración en dicha
tarea.
Hay que dirigir el interés de los padres y cuidadores hacia la causa
de la fiebre mas que a la fiebre en si misma, y observar al niño
enfermo en su conjunto para diferenciar la fiebre de causa banal de la potencialmente
grave.
Vamos a continuación a realizar un sintético repaso sobre
el Manejo del niño febril en la consulta de atención primaria
en función de la edad, lo que plantea el reto de diferenciar con
criterios clínicos, y prácticamente sin el apoyo de pruebas
complementarias en muchas ocasiones, los niños febriles con un cuadro
banal de los que presentan un proceso potencialmente grave como la bacteriemia
oculta, ya que las manifestaciones de ambos son similares.
La fiebre (elevación de la temperatura rectal >38ºC) es una
respuesta del organismo a múltiples etiologías: infecciosas
y no infecciosas. En la mayor parte de los casos se produce en el contexto
de un proceso infeccioso y va a durar menos de una semana.
No es excepcional que un niño < 5 años presente 4-5 episodios
con fiebre durante un año, especialmente en los meses de invierno32.
Básicamente se pueden distinguir tres tipos de procesos febriles:
Fiebre reciente es la fiebre de pocas horas de evolución en la que
no se objetiva un foco etiológico.
Fiebre de breve duración: Su duración es menor de 5 días
y puede ser con signos de focalización (por anamnesis y/o exploración
física) o sin signos de localización (aunque las pruebas complementarias
pueden ayudar a descubrir la causa)
Fiebre de origen desconocido (FOD): proceso febril de al menos 14 días
de evolución, donde la anamnesis, exploración y medios diagnósticos
habituales no son capaces de establecer la etiología. La fiebre puede
persistir semanas o incluso meses, y en la mayor parte de los casos el pronostico
suele ser favorable.
Trato especial requiere el niño < 36 meses (mas aun por debajo
de los 2 años) con fiebre sin foco, que se define como una fiebre
de menos de una semana de evolución donde ni la historia clínica
ni la exploración minuciosa esclarecen la etiología.
Independientemente de la edad, la causa mas frecuente de la fiebre en los
niños es la infección vírica autolimitada, siendo las
infecciones respiratoria y gastrointestinales las más implicadas33.
Dentro de las infecciones bacterianas los procesos mas frecuentes son los
ORL, seguidos a distancia por infecciones de orina, neumonías, infecciones
gastrointestinales y una larga lista de otros procesos menos habituales
(celulitis, meningitis, sepsis…).
Entre las causas no infecciosas, que son mucho menos frecuentes, hay que
reseñar:
Neoplasias: Leucemias, enfermedad de Hodgkin
Enfermedades autoinmunes: Artritis reumatoide juvenil, Lupus eritematoso
diseminado, panarteritis nodosa
Enfermedades granulomatosas: Enfermedad de Crohn
Fármacos: Penicilinas, cefalosporinas, salicilatos, etc.
La fiebre con frecuencia se acompaña en el niño de otros síntomas
como cefalea, astenias, anorexia, vómitos, taquicardia, taquipnea,
enrojecimiento conjuntival y/o faríngeo, e incluso convulsiones benignas
(niños de 6 meses- 5 años).
En muchas ocasiones es necesario una segunda evaluación clínica,
cuando la fiebre ha disminuido, para afinar el diagnostico.
En la historia clínica y exploración física los datos
que se deben recoger principalmente son:
Antecedentes familiares: Inmunodeficiencias, etc
Antecedentes personales: Enfermedades crónicas (Patología
pulmonar, renal, etc). Inmunizaciones (Hib, meningococo, neumococo). Tratamientos
predisponentes (Corticoides, quimioterápicos, etc).
Epidemiología familiar, escolar y estacional.
Historia actual, haciendo hincapié en la edad, tiempo de evolución
de la fiebre, cuantía y tipo de fiebre, respuesta a antitérmicos,
estado general entre picos de fiebre, síntomas acompañantes,
tratamiento recibido antes de la consulta.
Exploración física que debe ser siempre necesaria, detallada
y sistemática, incluyendo inspección, palpación, auscultación,
exploración ORL y exploración neurológica (meningismo).
Con una buena historia clínica y exploración física
minuciosa intentamos encontrar el foco causal y detectar signos de una infección
bacteriana grave, que si aparecen, deben hacernos derivar al paciente a
un centro hospitalario para complementar el estudio y diagnostico definitivo.
Desde un punto de vista clínico la bacteriemia oculta se refiere
al niño, con aspecto sano, pero con hemocultivo positivo a un organismo
patógeno, que puede derivar a una infección mucho más
grave, como meningitis, sepsis bacteriana o artritis séptica.
Por las peculiaridades del sistema inmune y el distinto riesgo de bacteriemia
oculta que hay en las diferentes edades, todos los autores revisados están
de acuerdo en distinguir tres grandes grupos:
Menores de 3 meses
Niños de 3 meses-3 años
Niños mayores de 3 años.
Niños menores de 3 meses:
Si la temperatura es > 38ºC hay 20 veces mas de riesgo de infección
bacteriana grave (meningitis, ITU, sepsis). Se aplican para su evaluación
los criterios de bajo riesgo de Rochester y la escala YIOS.
En los niños menores de 1 mes que tengan una fiebre de >38ºC
rectal y no sea por arropamiento excesivo, se deben valorar clínicamente
y derivar al hospital.
Entre 1-3 meses, se derivan a hospital si hay aspecto toxico o no cumplen
criterios de bajo riesgo. Se manejan en ambulatorio si presentan un foco
banal o cumplen criterios de bajo riesgo, siempre que se asegure estrecho
control pediátrico a las 12-24-48 horas, explicando oral y por escrito
los signos de alarma, y con el consentimiento de los padres o cuidadores,
siendo el acceso hospitalario rápido (<30 minutos).
Entre 3 meses- 3 años: Este grupo presenta la mayor incidencia de
bacteriemia oculta (al menos 90% son neumocócicas) cuando no hay
foco, correlacionándose de forma directa con el aumento de la temperatura.
Se deriva al hospital si no hay foco y presenta aspecto toxico y temperatura
> 39ºC.Se puede manejar en AP y observación domiciliaria
cuando hay foco, es un cuadro viral evidente o la temperatura es < 39ºC.
Mayores de 3 años: Los casos con focalidad clara son la mayoría
y hay menor riesgo de diseminación ya que el sistema inmune esta
completamente desarrollado. Pueden manejarse en AP con tratamiento especifico
si hay foco o medidas sintomáticas si no lo hay. Se derivan a hospital
solo si signos de toxicidad y no hay foco34.
Cuando se examina a un niño con fiebre el objetivo principal del
pediatra es identificar a los niños con mayor riesgo de padecer una
infección bacteriana potencialmente severa (IBPS), entre las que
se incluyen sepsis severa, meningitis, neumonía, bacteriemia, ITU,
artritis, celulitis, osteomielitis, y GEA, sin olvidar la potencial morbilidad
de una meningitis vírica en lactantes pequeños.
Las pruebas complementarias no siempre clarifican la enfermedad que el niño
padece pero se realizan con mayor frecuencia en los niños pequeños
en los que las infecciones graves suelen ser menos expresivas. La administración
previa de antipiréticos y antibióticos modifican los posibles
criterios de actuación, diagnostico y petición de pruebas
complementarias.
Citaremos como las más usuales en AP en el estudio de un niño
febril la Hematimetria con VSG y PCR, la tira reactiva de orina, el test
de detección rápida de estreptococo.
Básicamente podemos practicar recuento leucocitario y PCR a los niños
con fiebre que presenten : sospecha clínica de IBPS (meningismo,
petequias, mal estado general…), inmunodepresión, sospecha
clínica de enfermedad sistémica, y lactantes < 3 meses
con una temperatura rectal > 38ºC. También se puede considerar
la petición de pruebas analíticas complementarias si son niños
con febrícula mantenida, sospecha de complicaciones de patología
ORL, patología crónica de base (RVU), sospecha de abdomen
agudo, o edad < 2 años con fiebre > 40ºC sin foco.
Casi todos los autores coinciden en que la leucocitosis (>15.000 leucocitos/mm3)
o la leucopenia (<5000 leucocitos/mm3) se asocian con mas posibilidad
a una IBPS. Una cifra de neutrófilos > 10.000/mm3 y el predominio
de polinucleares y cayados >1500/mm3 orienta a infecciones graves bacterianas
(sensibilidad del 85 %). La vacuolización y granulación toxica
de los neutrófilos, frecuentes en la bacteriemia, tienen un valor
predictivo del 76 %35.
Algunas enfermedades como la anemia de células falciformes y la administración
de adrenalina y corticoides pueden aumentar los neutrófilos, por
lo que se deben valorar en el diagnóstico36.
La plaquetopenia inferior a 100.00/mm3, en el RN, es signo de infección
bacteriana, dato que también aparece en lactantes y preescolares
con sepsis, aunque es un dato que no es patognomónico de infecciones
bacterianas, ya que también aparece en otras infecciones de otros
organismos.
La proteína C reactiva (PCR) se relaciona con el grado de inflamación.
Un aumento de PCR (>100 mg/ml) orienta a patología bacteriana,
mientras que valores <20 mg/ml se asocian frecuentemente a patología
banal. Las determinaciones aisladas pueden no tener valor alguno, por lo
que la sensibilidad aumenta con determinaciones seriadas. Se observan concentraciones
superiores en gérmenes Gram negativos, estreptococo grupo B y estafilococo
aureus.
Algunos autores la usan como indicador de la eficacia del tratamiento. La
persistencia de cifras elevadas de proteína C reactiva suele observarse
en casos de progresión de enfermedad y aparición de complicaciones
37.
Cuando la VSG esta muy elevada o esta invertida la relación albúmina/globulina
es muy probable la presencia de una enfermedad seria y se debe realizar
una investigación más profunda38.
La procalcitonina serica (PCT) de uso en el laboratorio de urgencias39 es
un buen marcador de IBPS sistémica cuando se eleva >0,5 nanogramos/mililitro,
y es mas rápido y especifico que el hemograma con PCR40.
Otros reactantes de fase aguda utilizados para el diagnóstico y seguimiento
de tratamientos antibióticos son las interleucinas 1, 6, 8 y el factor
de necrosis tumoral, solas o asociadas a la proteína C reactiva 41,
asi como el fibrinógeno y la recientemente descrita neopterina. La
fibronectina, se ha investigado como posible marcador de sepsis en RN.
La realización de un análisis de orina en un niño febril
nos despista una ITU y básicamente se realiza con una tira reactiva
(screening) o sedimento urinario por microscopia óptica (presencia
de gérmenes en orina) con tinción de Gram (sensibilidad 99
%). Es obligatorio realizar estudio de orina en caso de fiebre persistente,
sobre todo en menores de dos años, en los que la clínica puede
ser muy inespecífica.
La mayoría de las tiras reactivas suelen llevar reactivos para determinar
la cantidad de glucosa, proteínas, bilirrubina, urobilinogeno, pH,
sangre, cetonas, nitritos y leucocitos junto con una zona para la calibración,
que corrige automáticamente las interferencias debidas al color natural
de la orina.
Los parámetros mas importantes para el tema que nos preocupa del
estudio febril son la nitruria(test de Griess), muy especifico de ITU pero
de escasa sensibilidad (50%).Indica la presencia de bacterias que reducen
los nitratos a nitritos. Hay falsos negativos en Psudomonas y enterococos,
y cuando la orina no es la primera de la mañana, ya que se precisan
de 4 a 6 horas para que las bacterias reduzcan los nitratos. Un pH alcalino
puede orientar a una piuria por Proteus mirabilis .También es muy
importante la leucocituria, detectada por la esterasa leucocitaria.
En el manejo de un niño con fiebre también hay que considerar
en Atención Primaria cuando hay sospecha clínica, la realización
de una radiografía de tórax AP y lateral. para descartar una
neumonía. Asimismo puede ser útil la Rx senos paranasales
(Waters) para el despistaje de sinusitis cuando hay clínica sospechosa
y fiebre.
Asimismo hay que considerar en niños con clínica de sospecha
de infección bacteriana a nivel de garganta la realización
del test de detección rápida de antígenos de estreptococo
grupo A o S.pyogenes.
España ocupa el segundo puesto en Europa en el consumo de antibióticos
en general lo que conlleva una de las tasas mas altas de resistencias antibióticas
a neumococos 42-44 En nuestro país hay altas resistencias para el
neumococo a penicilina (28,6%) y a eritromicina (48,5%) y otros macrólidos
de vida media larga45. En la resistencia para macrólidos está
implicado el gen ERM. El antibiótico ideal no sólo debe erradicar
las bacterias del foco infeccioso, sino también los potenciales patógenos
localizados en nasofaringe46. Existe una gran controversia en el uso de
estos test de detección rápida de estreptococo y su verdadera
utilidad, así como la necesidad o no de realizar un cultivo bacteriano
asociado para la confirmación definitiva , en base a instaurar un
tratamiento con antibiótico y/o modificarlo una vez establecido.
En una revisión reciente sobre este tema48 se recomienda que se utilicen
las determinaciones microbiológicas (tests de screening y/o cultivos
faríngeos) cuando hay infecciones recurrentes, sospecha de alergia
a betalactamicos (por problemas de rersistencias) o hay antecedentes de
complicaciones importantes por faringoamigdalitis aguda. Asimismo se debe
priorizar que en los menores de 3 años con faringoamigdalitis aguda
la prescripción de antibióticos sin una justificación
microbiológica no resulta justificable (y son actualmente el tercio
de nuestras prescripciones).
El antibiótico a emplear debe ser penicilina49. Otros antibióticos
empleados como las cefalosporinas y ciertos macrólidos se acercan
en coste al cultivo faríngeo y superan claramente el de la detección
rápida.
Las pruebas de detección rápida actuales han mejorado mucho
su sensibilidad (cerca del 90%) por lo que habría que revisar la
recomendación de realizar cultivos cuando resultan negativas.
Hay estudios50 que muestran la seguridad y coste-efectividad de la práctica
de test detección rápida, prescripción de antibióticos
sólo a los casos positivos y no realización de cultivo.
Contessotto C y col 51 concluyen que la probabilidad de que una faringoamigdalitis
aguda con prueba de detección rápida negativa presente crecimiento
de S.pyogenes en el cultivo se sitúa entre el 1,4 y el 5,6 %. Esta
probabilidad postprueba negativa, aceptablemente baja, no alcanzaría
el 10% ni en escenarios de mayor riesgo (epidemias, edad entre 5 y 10 años).
Así pues aun cuando debemos reclamar a las autoridades sanitarias
mejorar las condiciones de diagnóstico y trabajo de los pediatras,
también debemos responsabilizarnos en el uso juicioso y correcto
de los antibióticos en las faringoamigdalitis agudas.
La fiebre de origen desconocido (FOD) es la presencia de fiebre en apariencia
aislada o asociada a síntomas inespecíficos que no permiten
establecer un diagnóstico52. Este concepto integra no sólo
el factor de duración, que puede ser prolongado, sino que se basa
esencialmente en su carácter no explicado.
En adultos se define como una fiebre superior a 38,2ºC durante más
de tres semanas después de tres visitas ambulatorias ó tres
días de estancia en el hospital. En niños son dos semanas
de fiebre con examen físico negativo (también 5 días
consecutivos de fiebre en el lactante para algunos autores).
Hay que confirmar la existencia real de fiebre, y en caso de duda, hospitalizar
para observación e identificar una fiebre facticia, simulada (manipulación
termómetro) ó inducida (Munchausen por poderes).
Es necesaria una anamnesis exhaustiva, con búsqueda de antecedentes
familiares de fiebre recurrente. Así mismo un examen clínico
minucioso y repetido periódicamente.
En la etiología el porcentaje mayor suele ser las infecciones, y
en general el pronóstico a largo plazo en la etiología esencial
es bueno.
En el momento actual en que un 40% de los niños están vacunados
con la vacuna antineumocócica heptavalente, hay que empezar a plantearse
un cambio de estrategia en el abordaje del síndrome febril sin foco.
Por ultimo vamos a revisar de manera sucinta el Golpe de Calor y la Hipotermia
verdadera, ambas son urgencias medicas que requieren medidas a realizar
en hospital.
El golpe de calor es una temperatura corporal central > 41 ºC, que
no es debida a alteración de los mecanismos termorreguladores hipotalámicos,
sino a un desequilibrio entre la ganancia térmica y los mecanismos
de eliminación de calor.
Determinadas entidades pediátricas lo predisponen como son: fibrosis
quística, ictiosis, esclerodermia grave, ingesta de anticolinérgicos
y betabloqueantes.
Cursa con cefalea, vértigo, dolor abdominal, confusión y taquipnea,
seguidos de coma, shock y convulsiones, especialmente en menores de 5 años.
En la exploración además de la hipertermia excesiva (41-44ºC)
la piel está seca, caliente, y se acompaña de hipotonía,
hipotensión, y disminución de los reflejos, etc.
El tratamiento, como urgencia pediátrica, se realiza en el hospital
(hidratación IV con SSF, administración de oxigeno…).
La hipotermia (temperatura rectal < 35ºC) es una urgencia de tratamiento
hospitalario, que cursa con palidez, letargia con bradipnea, hipotensión
y coma (temperatura <27ºC).
En RN y lactantes pequeños la hipotermia puede ser signo de sepsis,
shock y deshidratación, pero lo mas frecuente es que se relacione
con exposición intensa al frió y humedad.
A veces se asocia a hipotiroidismo, hipopituitarismo e insuficiencia suprarrenal.
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