Lesiones del atleta joven
Dr. Juan Gandia.
Director del Centro de Medicina del Deporte del Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz.
En las ultimas décadas los niños se han visto cada vez mas
involucrados en la actividad deportiva supervisada o no. Como consecuencia
de esta participación y competitividad el numero de lesiones en la
edad pediátrica y adolescentes esta comenzando a ser alto y en ocasiones
preocupante.
Un repaso breve a las características músculo esqueléticas
de los individuos con físis abiertas explica por que los músculos
y ligamentos se ven protegidos en lesiones de carácter tensional
o compresivo. En estas edades, los ligamentos en las articulaciones mayores
son mas fuertes y resistentes a la tensión que la placa epifisaria
adyacente y por eso es común que el mecanismo que en un adulto produciría
una lesión ligamentaria que se traduce en una lesión de la
placa de crecimiento. De forma similar, la lesión musculotendinosa
del adulto se convierte aquí en avulsiones apofisarias. Lo que implica
que en ocasiones haya que valorar la exploración con radiología
rutinaria o de stress. Es esencial recordar que el periostio de individuos
esqueléticamente inmaduros es más grueso y menos adherido
a la diáfisis y metáfisis que en el adulto; en la metáfisis
el periostio se inserta en el área pericondral de la placa epifisaria
y de la epífisis y la disposición de las fibras de Sharpey
del adulto se alcanza en la maduración esqueletica.Ademas el hueso
es mas vascular,poroso y con menos contenido mineral lo que le hace mas
susceptible a fuerzas menores ,con patrón de fractura diferenciado,
rápida curación y capacidad de remodelación ausentes
en el adulto.
A pesar de toda esta predisposición a lesiones de placas de crecimiento, apofisarias y de fracturas en tallo verde, las lesiones mas frecuentes siguen siendo ,a esta edad ,las de partes blandas, incluyendo contusiones y distensiones.
En un estudio del año 94 entre los 10 y 18 años la incidencia
de lesiones fue 2.94 de cada 100 por año; más del 50% fueron
contusiones o distensiones .En las niñas la incidencia aumento con
la edad y fue máxima a los 15 mientras en niños siguió
incrementándose hasta un máximo a los 17;la baja incidencia
en los mas jóvenes sugiere que el deporte es relativamente seguro
en prepuberales. Por sexo la probabilidad de lesion fue tres veces superior
en niños que niñas.
Lógicamente estos datos están en relación a la fisiología
del crecimiento y maduración y por tanto la edad biológica
debería determinar la participación deportiva y no ,como sucede
por desgracia, la edad cronológica.
Un factor importante predisponente a la lesión es la respuesta de elongación musculotendinosa que va por detrás del crecimiento de huesos largos, especialmente durante la fase adolescente, lo que resulta en la perdida de flexibilidad de la articulación que le predispone a lesiones agudas y de sobrecarga.
Las lesiones de partes blandas tiene tres categorías: contusiones,
distensiones y desgarros.
Tanto para las contusiones como distensiones hay que recordar que después
de una lesión hay tiempos biológicos que respetar; pasamos
de una primera fase inflamatoria a la fase proliferativa y después
a la de maduración. La primera ocupa hasta los 5 días y la
segunda hasta tres semanas; la maduración se alcanza no antes de
las seis semanas para alcanzar hasta las 12 semanas.
Por otra parte debemos considerar las características del tejido
lesionado: muy limitada capacidad de curación del cartílago,
poca capacidad en tendón y mucho mayor en hueso o músculo
(este especialmente por las células satélites de reserva).
Las contusiones mas frecuentes son en EEII sobre todo el cuadriceps y
su complicación mas temible es la miosotis osificante (20% de casos
con hematomas severos).El diagnostico puede ser de una contusión
leve con poca limitación de la funcion hasta severa con incapacidad
para la función muscular normal y el tto clásico del RICE
(rest, ice,compression and elevation) varia con ello y tiene desde un tiempo
de recuperación de 3 semanas en las leves hasta de 3 meses en las
moderadas o de 6 meses en las severas con miositis osificante. En general
es el grado de limitación de la función normal lo que orienta
en el grado de lesión producida.
Después del RICE inicial (72horas) se trata de conseguir recuperar
la flexibilidad y fuerza de la zona contusionada con ejercicios de estiramiento
e isométricos con el limite del dolor. Pasadas tres semanas y si
la función es completa se trata de llegar a recuperar la fuerza igual
a la contralateral antes de reanudar la actividad deportiva. Es esencial
evitar los masajes profundos que son la causa mas frecuente de diseminación
del hematoma y miositis osificante.
Las distensiones mas frecuentes son también de EEII y sobre todo
de músculos biarticulares como recto anterior (lesión del
chut) o de isquiotibiales; en general hay que descartar la avulsión
apofisaria típica en estos músculos con una exploración
radiológica si el dolor es insercional y con impotencia funcional.
En general son músculos que actúan más excéntricamente
para controlar la movilidad articular y poseen mas fibras de tipo II (rápidas).
La mayoría de músculos alcanzan el tamaño adulto a
los 12 a 15 años pero en postpuberales hay mas hipertrofia en respuesta
al entrenamiento mientras que la ganancia de fuerza prepuberal tiene origen
en las adaptaciones neurógenas.
Los desgarros o esguinces se clasifican en tres grados:el primer grado supone
dolor por lesion parcial fibrilar con poca limitacion funcional sin inestabilidad.El
segundo grado es una rotura parcial de ligamentos con perdida de funcion
y no inestabilidad.El tercer grado supone inestabilidad por rotura del ligamento.
En todos los casos hay que descartar la lesion de la fisis que clásicamente
se encuadra en la clasificacion de Salter de grado I a V.Las que afectan
a la linea articular(III-IV) requieren una reduccion perfecta por via conservadora
o quirurgica,casi siempre esta ultima opcion ;tambien debe controlarse la
evolucion postraumatica y prevenir la deformidad por afectación de
la fisis.
La fisis es mas resistente a la tension y menos a la torsión y mas
debil en la zona hipertrofica.
No faciles de diagnosticar en muchos casos en Rx;a veces precisan Rx forzadas
o comparativas o esperar la reaccion periostica repitiendo el estudio a
las dos sem. Ante la sospecha de esta lesion es mejor proteger al niño
dos sem(ferulas,descarga….) y repetir la exploracion Rx.La mayor frecuencia
de alteraciones de crecimiento con las de fémur y tibia es por que
son mas grandes y de crecimiento mas rapido y que su disposición
irregular las hace mas susceptibles a fracturarse en mas de una zona;lo
que hace conveniente derivar estas lesiones al especialista de COT.Lo mismo
sucede con las de codo,donde las complicaciones pueden ser graves.
Las lesiones por sobrecarga pueden ir desde la incapacitante osteocondritis
del codo del lanzador hasta los dolores inespecíficos de crecimiento
.La causa es el microtrauma derivado del gesto repetido una y otra vez.
La etiologia más frecuente es el error de entrenamiento y a eso se
suman la alteración del balance musculotendinoso, mala alineación
anatomica, material y superficie, factores nutricionales, enfermedades asociadas
y nivel cultural. Entre los factores nutricionales destaca la triada de
la atleta joven: amenorrea, desorden alimenticio y osteoporosis.
Es util tener conocimiento de teoría del entrenamiento y de la
propia practica deportiva a la hora de hacer la historia clínica
en este tipo de lesiones por que casi siempre el tratamiento pasa por reorientar
la practica deportiva e incluso hablar con los entrenadores sobre el volumen
e intensidad de la práctica. En los casos de deporte no supervisado
hay que tener en cuenta que la técnica inapropiada puede ser la causa
de la lesion y a veces el mejor tratamiento es enviarle a unas clases de
técnica.
En muchos casos, cuando la lesión es grave y se impone un reposo
deportivo largo aparecen problemas de carácter psicológico
tanto en el paciente como en su entorno familiar.
En la exploración hay que buscar los factores de alteración
del balance musculotendinoso que pueda desencadenar la aparición
de la lesión así como valorar el estado nutricional y el desarrollo
biológico. En mi práctica, la mayoría de lesiones de
este tipo implican hablar mas de la practica deportiva y reorientarla o
complementarla con entrenamiento especifico que cualquier otra variante
de tratamiento.
A continuación vamos a comentar algunas de las lesiones mas comunes
en la practica y el tipo de tratamiento que aplicamos en nuestro Centro.
Para nada trata de ser una revisión de toda la patología posible
ni de todos los tratamientos posibles, algo que esta más allá
de esta charla.
A nivel de tobillo la lesión mas frecuente es el esguince; en general
de grado leve sin inestabilidad y con mas dolor en la linea epifisaria que
en el trayecto ligamentario .Lo tratamos con RICE y una protección
durante 10-15 días que permita la deambulación para realizar
después ejercicios de recuperación hasta las tres semanas.
Si es inestable prolongamos la protección hasta tres semanas o si
se trata de un adolescente ponemos una escayola de carga en ocasiones para
realizar la recuperación en otras 3 semanas trabajando especialmente
la propiocepción. La otra consulta frecuente es por dolor en apófisis
de calcáneo y el tratamiento habitual es realizar estiramientos de
tríceps sural.
El uso de ortesis para pies planos o cavos lo utilizamos poco; en los casos
de pies cavos interesa mas descartar origen neurologico y las ortesis las
usamos en casos de pies con clínica de dolor (escafoides accesorio,meta-tarsalgia-Freiberg,
sesamoiditis…). Con mas frecuencia utilizamos las cuñas de
talón a estas edades para alinear el pie .Valorar siempre la posibilidad
de coalición tarsal en dolor y rigidez de subastragalina .
En rodilla predominan las consultas por dolor en apófisis, fundamental-
mente en la tibia anterior y en polo inferior de rotula; lo tratamos con
ejercicios de estiramiento de cuadriceps e isquios.
Las molestias articulares con signos de inflamación-derrame articular
en ausencia de inestabilidad deben orientar a descartar una lesión
osteocondral, siendo más raras las lesiones de menisco, salvo en
casos de meniscos discoideos, que suelen acompañarse de pseudobloqueos.
Los dolores femoropatelares son poco frecuentes pero deben hacer pensar
en la presencia de una plica sinovial o inestabilidad. Si existe un componente
traumático con dolor agudo rotuliano hay que valorar una subluxación
rotuliana (la luxación es evidente cuando se produce) por inestabilidad
y comenzar un tratamiento de potenciación muscular que estabilice
la rotula así como usar ortesis para control de la posición
de la rotula. La rotula bipartita suele ser un hallazgo casual y asintomático.
A nivel de pelvis aparecen de nuevo las lesiones apofisarias que tratamos
en función de los parámetros de dolor y limitación
así como desplazamiento.
Las fracturas son raras y en 85% obedecen a traumas de alta energía.
La cadera en resorte externa o interna obedece a alteraciones del tensor
de fascia lata o psoas respectivamente. En este ultimo caso la abducción
y Re reproduce los síntomas y el mejor tratamiento es potencia estiramientos
de esta posición .Últimamente incluimos ejercicios lumbopélvicos
de estiramiento y propiocepcion (core) en los casos más rebeldes
de adolescentes.
La epifisiolisis de cadera afecta a 0.7- 3.4 por 100 mil y deben considerar
los factores hormonales, genéticos, obesidad y mecánicos.
Más frecuente entre 11 y 15 años y varones. Lo que antes se
limita es la RI. El Perthes aparece entre 4-8 años, es un trastorno
no inflamatorio autolimitado sin etiología conocida (vascular?).
La abd y RI es la primera limitación, el dolor es insidioso a lo
largo de una tiempo y se agudiza con la actividad.
En la espalda la espondilolisis y listésis es la patología
mas frecuente asociada al dolor lumbar; las agudas deben tratarse con corsé
y estiramientos y suelen requerir de 6 a 9 meses para curar. El diagnostico
precoz con Gammagrafia es esencial par obtener curaciones. La población
con espina bífida oculta o vértebra de transición es
de más riesgo y puede ser de interés cambiar su actividad.
En los casos de dolor persistente y radiculopatía se debe sospechar
origen discogénico que, aunque poco frecuente, aparece y no se observa
en Rx. .El tratamiento es conservador incluyendo corsé antilordótico.
En ambos casos los ejercicios de estiramiento de isquios son esenciales
y además los específicos de la zona lumbar incluyendo potenciar
abdominales. Es frecuente ver dolores de espalda lumbares durante la etapa
de crecimiento acelerado por la tensión de fascia lumbar y de isquios
que producen tensión ligamentaria insercional y/o apofisitis. Para
la cifosis juvenil dolorosa utilizamos los ejercicios de potenciación
dorsal y escapulares. En los casos de espalda plana-perdida de lordosis
utilizamos los ejercicios de extensión(Mc Kenzie). En general esta
patologías evolucionan bien con la terapia de ejercicios en 6 a 12
semanas.
A nivel de ES predominan las lesiones en la físis distal de radio,
ambos huesos de antebrazo, codos epifisarias y de inestabilidad de hombro.
La lesión por sobrecarga más frecuente es la osteocondrosis
de condilo lateral (Panner) y la aguda la avulsión epifisaria de
epitroclea por las características de inserción de ligamento
colateral.
Los hombros suelen tener unos grados de movilidad que podríamos considerar
patológicos en el adulto y aquí son asintomáticos ;la
patología subacromial siempre es una bursitis-tendinitis y el problema
radica en el desequilibrio entre laxitud y fuerza por lo que el mejor tratamiento
siempre pasa por la reeducacion del gesto y potenciar la musculatura.
PREVENCION
El incremento de la tasa de lesiones de jóvenes ha hecho que se propongan
diferentes estrategias desde asociaciones medicas para intentar prevenirlas.
El American Collage of Sports Medicine publicó sus recomendaciones,
el comité de la FIMS/WHO Ad Hoc Comitte on Sports and Children las
suyas y además existe un consenso de 5 grandes asociaciones (American
Academy of Family Physicians, of Pediatrics, American Medical Society for
Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine y American
Osteopathic Academy for Sports Medicine) en cuanto al examen de preparticipación.
En general coinciden en:
Organización y entrenadores adecuados
Variedad de actividad: potenciar las habilidades motoras generales, no especialización
(nunca antes de los 10 años?) Gran controversia en este tema entre
el mundo deportivo
El 50% de lesiones de sobrecarga se podrían evitar potenciando las
características físicas generales:
Fuerza ,resistencia, flexibilidad, coordinación, propiocepcion….
Protección con equipos adecuados: el uso del casco en bici ,esquí,
equitacion…
Reglas adecuadas a la edad y dimensiones, material y volúmenes de
lugar del juego adecuados a la edad biológica; contrarios de edad
biológica similar en juegos de contacto….
Evitar cargas de entrenamiento máximas. Nada de no pain no gain,
no más de 10% incremento semanal, cargas de 10 RM como limite,….
Apartar a entrenadores o padres con excesiva ansia de ganar. Dejar que juegen,
ellos controlan bien la intensidad.
En definitiva la EDUCACION, de entrenadores-padres-atletas, es la clave
para la seguridad.
BIBLIOGRAFIA
Clinics in Sports Medicine. Saunders
Julio 95 The young Athlete
Julio 98 Injuries in the young athlete
Oct 2000 Pediatric and Adolescents Sports Medicine
Principles and Practice of Primary Care Sports Medicine
William E.Garret… Lippincot Williams&Wilkins 2001
The Lower Extremity and Spine in Sports Medicine
James A Nicholas Mosby