ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
ORDAINAGIAREN HELBIDERATZEA
Imprime, rellena
y envía esta hoja a la siguiente dirección:
Imprimatu, bete eta bidali orri hau helbide honetara:
AVPAP
Apartado de correos 606
01080 VITORIA-GASTEIZ
| Nombre y Apellidos/Izen Abizenak: | ||||||||||||||||||||
| Dirección/Helbidea: | ||||||||||||||||||||
| Ciudad/Hiria: CP/KP: | ||||||||||||||||||||
| Provincia/Lurraldea: | ||||||||||||||||||||
| Correo electrónico/Posta Elektronikoa: | ||||||||||||||||||||
| Teléfono/Telefonoa: | ||||||||||||||||||||
| Titular de la cuenta/Kontuaren titularra: | ||||||||||||||||||||
| Banco o caja/Banku edo Kutxa: | ||||||||||||||||||||
| Dirección del
Banco o Caja/Banku edo Kutxaren helbidea:
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Número de cuenta
corriente/Kontu korrontaren zenbakia (20 dígitos/digitu):
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Firma/Sinadura