PROPUESTA DE FORMULARIO DE ASMA PARA OSABIDE
Antecedentes familiares |
|
DETERMINACIÓN |
VALOR |
Asma |
SIN ANTECEDENTES# MADRE#PADRE#HERMANOS# MADRE Y PADRE#MADRE Y HERMANOS#PADRE Y HERMANOS#MADRE-PADRE-HERMANOS |
Rinitis alérgica |
SIN ANTECEDENTES# MADRE#PADRE#HERMANOS# MADRE Y PADRE#MADRE Y HERMANOS#PADRE Y HERMANOS#MADRE-PADRE-HERMANOS |
Dermatitis atópica |
SIN ANTECEDENTES# MADRE#PADRE#HERMANOS# MADRE Y PADRE#MADRE Y HERMANOS#PADRE Y HERMANOS#MADRE-PADRE-HERMANOS |
Bronquitis en la infancia |
SIN ANTECEDENTES# MADRE#PADRE#HERMANOS# MADRE Y PADRE#MADRE Y HERMANOS#PADRE Y HERMANOS#MADRE-PADRE-HERMANOS |
Otra alergias |
SI#NO |
Antecedentes personales |
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DETERMINACIÓN |
VALOR |
Dermatitis atópica |
SI#NO |
Rinitis |
NO#ESTACIONAL#PERENNE |
Conjuntivitis |
NO#ESTACIONAL#PERENNE |
Prematuridad |
SI#NO |
Displasia broncopulmonar |
SI#NO |
Ventilación asistida |
SI#NO |
Tabaquismo en embarazo |
SI#NO |
Reflujo gastro-esofágico |
SI#NO |
Bronquiolitis |
SI#NO |
Animales de compañía |
SI#NO |
Enfermedad actual |
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DETERMINACIÓN |
VALOR |
Edad de comienzo de los síntomas |
<2 AÑOS#2-5 AÑOS#>5 AÑOS |
Tos crónica |
SI#NO |
Episodios de tos y flema de más de 7 días |
SI#NO |
Pitos |
SI#NO |
Asma por ejercicio |
SI#NO |
Auscultación sibilantes |
SI#NO |
Neumonías de repetición |
NO#MISMA LOCALIZACIÓN#DISTINTA LOCALIZACIÓN |
Ingreso en hospital |
NO#OBSERVACIÓN#UCI |
Mejoría con broncodilatadores |
SI#NO |
Datos complementarios |
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DETERMINACIÓN |
VALOR |
Espirometría |
NORMAL#PATRÓN OBSTRUCTIVO#PATRÓN RESTRICTIVO#PATRÓN MIXTO |
F.E.M |
NORMAL#ANORMAL |
Prueba de ejercicio |
NORMAL#ANORMAL |
Eosinófilos en sangre |
NORMAL#MAYOR 5% |
Eosinófilos en moco nasal |
NORMAL#MAYOR 10% |
IgE |
NORMAL#ELEVADA |
Prick |
NEGATIVO#POSITIVO |
Rast |
NEGATIVO#POSITIVO |
Rx de torax |
NORMAL#ANORMAL |
Rx de senos |
NORMAL#ANORMAL |
Test de sudor |
NEGATIVO#POSITIVO |
Diagnóstico |
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DETERMINACIÓN |
VALOR |
Severidad |
LEVE INTERMITENTE#LEVE PERSISTENTE# MODERADO#SEVERO#EPISÓDICO FRECUENTE |
Tratamiento |
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DETERMINACIÓN |
VALOR |
Educación sanitaria |
INFORMADO#NO INFORMADO |
Educación inhaladores |
INFORMADO#NO INFORMADO |
Tratamiento farmacológico de base |
PRECISA#NO PRECISA |
Control especialista |
NO#ALERGOLOGO#NEUMOLOGO |
Seguimiento |
|
DETERMINACIÓN |
VALOR |
Fecha |
|
Peso |
|
Talla |
|
Síntomas diurnos |
NO#<2 VECES SEMANA#>2 VECES SEMANA#<1 VEZ DIA# DIARIO |
Síntomas nocturnos |
NO#<2 VECES MES#>1 VEZ SEMANA |
Rinitis |
SI#NO |
Crisis desde el control anterior |
0#1#2#3#4#.... |
Visitas a urgencias |
0#1#2#3#4#.... |
Ingreso hospital |
0#1#2#3#4#.... |
Absentismo escolar |
NO#OCASIONAL#FRECUENTE |
Corticoide oral |
0#1#2#3#4#.... |
Uso de beta-2 |
NO#OCASIONAL#FRECUENTE |
Espirometría |
NORMAL#PATRÓN OBSTRUCTIVO#PATRÓN RESTRICTIVO#PATRÓN MIXTO |
F:E:M |
|
F:E:M: variabilidad |
POSITIVA#NEGATIVA#DUDOSA |
Espirometría |
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Severidad |
LEVE INTERMITENTE#LEVE PERSISTENTE# MODERADO#SEVERO#EPISÓDICO FRECUENTE |
Tratamiento |
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Educación sanitaria |
REALIZADA#NO REALIZADA |
Educación inhaladores |
REALIZADA#NO REALIZADA |
Vacuna gripe |
SI#NO |