Antecedentes familiares

DETERMINACIÓN

VALOR

Asma

SIN ANTECEDENTES# MADRE#PADRE#HERMANOS# MADRE Y PADRE#MADRE Y HERMANOS#PADRE Y HERMANOS#MADRE-PADRE-HERMANOS

Rinitis alérgica

SIN ANTECEDENTES# MADRE#PADRE#HERMANOS# MADRE Y PADRE#MADRE Y HERMANOS#PADRE Y HERMANOS#MADRE-PADRE-HERMANOS

Dermatitis atópica

SIN ANTECEDENTES# MADRE#PADRE#HERMANOS# MADRE Y PADRE#MADRE Y HERMANOS#PADRE Y HERMANOS#MADRE-PADRE-HERMANOS

Bronquitis en la infancia

SIN ANTECEDENTES# MADRE#PADRE#HERMANOS# MADRE Y PADRE#MADRE Y HERMANOS#PADRE Y HERMANOS#MADRE-PADRE-HERMANOS

Otra alergias

SI#NO

Antecedentes personales

DETERMINACIÓN

VALOR

Dermatitis atópica

SI#NO

Rinitis

NO#ESTACIONAL#PERENNE

Conjuntivitis

NO#ESTACIONAL#PERENNE

Prematuridad

SI#NO

Displasia broncopulmonar

SI#NO

Ventilación asistida

SI#NO

Tabaquismo en embarazo

SI#NO

Reflujo gastro-esofágico

SI#NO

Bronquiolitis

SI#NO

Animales de compañía

SI#NO

Enfermedad actual

DETERMINACIÓN

VALOR

Edad de comienzo de los síntomas

<2 AÑOS#2-5 AÑOS#>5 AÑOS

Tos crónica

SI#NO

Episodios de tos y flema de más de 7 días

SI#NO

Pitos

SI#NO

Asma por ejercicio

SI#NO

Auscultación sibilantes

SI#NO

Neumonías de repetición

NO#MISMA LOCALIZACIÓN#DISTINTA LOCALIZACIÓN

Ingreso en hospital

NO#OBSERVACIÓN#UCI

Mejoría con broncodilatadores

SI#NO

Datos complementarios

DETERMINACIÓN

VALOR

Espirometría

NORMAL#PATRÓN OBSTRUCTIVO#PATRÓN RESTRICTIVO#PATRÓN MIXTO

F.E.M

NORMAL#ANORMAL

Prueba de ejercicio

NORMAL#ANORMAL

Eosinófilos en sangre

NORMAL#MAYOR 5%

Eosinófilos en moco nasal

NORMAL#MAYOR 10%

IgE

NORMAL#ELEVADA

Prick

NEGATIVO#POSITIVO

Rast

NEGATIVO#POSITIVO

Rx de torax

NORMAL#ANORMAL

Rx de senos

NORMAL#ANORMAL

Test de sudor

NEGATIVO#POSITIVO

Diagnóstico

DETERMINACIÓN

VALOR

Severidad

LEVE INTERMITENTE#LEVE PERSISTENTE# MODERADO#SEVERO#EPISÓDICO FRECUENTE

Tratamiento

DETERMINACIÓN

VALOR

Educación sanitaria

INFORMADO#NO INFORMADO

Educación inhaladores

INFORMADO#NO INFORMADO

Tratamiento farmacológico de base

PRECISA#NO PRECISA

Control especialista

NO#ALERGOLOGO#NEUMOLOGO

Seguimiento

DETERMINACIÓN

VALOR

Fecha

Peso

Talla

Síntomas diurnos

NO#<2 VECES SEMANA#>2 VECES SEMANA#<1 VEZ DIA# DIARIO

Síntomas nocturnos

NO#<2 VECES MES#>1 VEZ SEMANA

Rinitis

SI#NO

Crisis desde el control anterior

0#1#2#3#4#....

Visitas a urgencias

0#1#2#3#4#....

Ingreso hospital

0#1#2#3#4#....

Absentismo escolar

NO#OCASIONAL#FRECUENTE

Corticoide oral

0#1#2#3#4#....

Uso de beta-2

NO#OCASIONAL#FRECUENTE

Espirometría

NORMAL#PATRÓN OBSTRUCTIVO#PATRÓN RESTRICTIVO#PATRÓN MIXTO

F:E:M

F:E:M: variabilidad

POSITIVA#NEGATIVA#DUDOSA

Espirometría

Severidad

LEVE INTERMITENTE#LEVE PERSISTENTE# MODERADO#SEVERO#EPISÓDICO FRECUENTE

Tratamiento

Educación sanitaria

REALIZADA#NO REALIZADA

Educación inhaladores

REALIZADA#NO REALIZADA

Vacuna gripe

SI#NO